Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése_2

2009.06.23

Anamnézis (auto- és heteroanamnézis)
A jó anamnézis alapján a betegek 45%-ában tisztázható a pontos diagnózis. Ha nyilvánvalóan nem igazolódik szervi szívbetegség, majdnem biztos a reflex syncope fennállása. Organikus vagy cerebrovascularis megbetegedésre utaló adatok pedig speciális kardiológiai vagy neurológiai irányba viszik további diagnosztikus ténykedésünket.
Családi anamnézis: Korai hirtelen halál, syncope, pacemaker elõfordulása a családban hasznos információ lehet. A syncopék gyakorisága: Ha a syncopék száma kevés, ritkán jelentkezik az évek során, akkor jóindulatú. Az újonnan jelentkezõ, az utóbbi idõben gyakoribbá váló syncope inkább rossz prognózisú. A kísérõ tünetek: A dyspnoe tüdõembolisatióra, az angina coronaria betegségre, a fokális neurológiai tünet idegrendszeri betegségre, a hányinger, hányás, sápadtság, izzadás vagus túlsúlyra, átmeneti széklet és/vagy vizelet tartás képtelenség epilepsziára lehet jellemzõ.
Prodroma: Bevezetõ tünetekkel kezdõdik: pl. vasovagalis syncope, gyengeség, hányinger, sápadtság, verejtékezés. Aura: morbus sacer mellett szól. Palpitatio: ritmuszavar lehetõségét veti fel, bár sok esetben a hirtelen eszméletvesztést is arrhythmia okozza. A beteg pozíciója: Csaknem mindig álló helyzetben lép fel a vasovagalis syncope. Az orthostatikus hypotensio is testhelyzet változtatáskor alakul ki, ezzel szemben a fekvõ helyzetben jelentkezõ syncopét nagy valószínûséggel arrhythmia okozza. Bevezetõ tünetek: A bevezetõ tünetek nélküli syncopét nagy valószínûséggel arryhthmia okozza. Kiváltó esemény: Köhögés, étkezés, hideg folyadék ivása, vizeletürítés, székelés mind okozhatnak syncopét. Fizikai, pszichés terhelésre jelentkezõ syncope hátterében mindig gondoljunk az organikus szívbetegség (ISZB, aorta stenosis, obstructiv cardiomyopathia,) lehetõségére. A rosszullét idõtartama: A hosszantartó eszméletvesztést, tudatzavart inkább epilepszia vagy egyéb cerebrovascularis megbetegedés okozza. Ezzel szemben az arrhythmia vagy a vasovagalis syncope rövid ideig tartó rosszullétet provokál. A tünetek megszûnése utáni állapot: Jelentõs neurológiai maradványtünet stroke vagy epilepsia mellett szól, ezzel szemben arrhythmia vagy vasovagalis syncope után nincs ilyen, azonban ez utóbbiban nagy gyengeség verejtékezés visszamaradhat, s eltarthat órákon keresztül. Tanúk: A felkutatásuk mindig fontos. A rosszullét kezdetérõl, a lefolyásról a tudatvisszatérésrõl értékes adatok nyerhetõk. Végtaggörcsök Adams-Stokes syndroma vagy epilepsia mellett szólhatnak. A sápadtság, verejtékezés vagus hatásra utal, pulzus jelenléte diagnosztikus lehet. Életkor: Fiatal korban okoz gondot a vasovagalis syncope, a hosszú QT syndroma, a hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia. Idõsebbek esetén organicus szív- vagy cerebrovascularis megbetegedésre kell gondolni. Egyidejû más megbetegedés: Pszichiátriai kórkép, pánik betegség, hyperventillatio, vagy diabetes mellitus, uraemia, alkoholizmus kapcsán fellépõ autonóm neuropathia vagy antihypertenzív gyógyszeres kezelés következménye is lehet a syncope. Sérülés: Súlyos sérüléssel járó syncope hátterében rosszindulatú folyamat áll, elektrofiziológiai vizsgálatok eredménye gyakrabban pozitív, s általában nagyobb a mortalitás ezen csoportban, szemben a sérülés nélküliekkel. Bizonyított az is, hogy az idõsebbek gyakrabban és súlyosabban sérülnek meg, függetlenül a syncopét kiváltó alapfolyamattól. Gyógyszeres kezelés maga is okozhat syncopét, különösen az antiarrhythmiás szerek proarrhythmiás Gyógyszeres kezelés: hatásuk révén. Az antihypertenzív szerek, különféle vasodilatatorok hatására esetleg gyógyszer és alkohol együttes hatására is kialakulhat syncope. Kábítószerfogyasztók eseteiben is gondolnunk kell a fentiekre1,2,3,4.
 
Az anamnézisbõl kihámozható információk jellegzetes klinikai prezentációkká állhatnak össze. Ezeket röviden a 4.táblázat foglalja össze.
 
4. táblázat    A syncope jellegzetes kórjelzõ klinikai megjelenési formái

Neurálisan mediált syncope

            - Nincs anamnesztikus szívbetegség

            - Hosszú syncopés kórelõzmény

            - A rosszullétet kellemetlen látvány, hang, szag, vagy fájdalom provokálja

            - Hajlamosító a hosszas ácsorgás, illetve a meleg, zsúfolt környezet

            - Étkezés után jelentkezik

            - A fej fordítása, a nyak szorítása provokálja

            - Terhelés után jelentkezik

Orthostaticus hypotensio

            - Közvetlen felegyenesedés után jelentkezik

            - Vérnyomásesést provokáló gyógyszer indításával, dózisnövelésével függ össze

            - Hosszas ácsorgás meleg, zsúfolt környezetben

            - Ismert autonom neuropathia, Parkinson szindróma

            - Terhelés után jelentkezik

Kardiális eredetû syncope

            - Ismert súlyos strukturális szívbetegség

            - Terhelés során (!) jelentkezik 

            - Palpitáció elõzi meg, vagy mellkasi fájdalom kíséri

            - A hirtelen halál családi halmozódást mutat

Cerebrovascularis syncope

            - A kéz terhelésével függ össze

            - A két kézen mért vérnyomás különbözik

 

 

A fizikális vizsgálat jelentõsége a syncope diagnosztikájában

A fekvõ, ülõ és álló testhelyzetben mindkét karon végzett vérnyomásmérés, a pulzusszám és a légzés vizsgálata kulcsfontosságú. A vérnyomásmérést ötpercnyi háton fekvés után kezdjük, s ezt követõen egy vagy három perces állás után ismételjük a vérnyomásmérést. Ha a vérnyomás még a felegyenesedést követõ három perc után is csökken, a tesztet folytatni kell. Amennyiben a felegyenesedést követõ 2 – 4 percen belül a systolés vérnyomás legalább 20 Hgmm-rel, és/vagy a diastolés nyomás10 Hgmm-rel csökken, illetve a systolés nyomás 90 Hgmm alá süllyed, orthostatikus hypotensioról beszélünk. Az aktív felegyenesedést prolongált tilt vizsgálattal helyettesítve igazolhatjuk az autonóm elégtelenség másik formáját; a késõi progresszív vérnyomásesést. Az orthostasissal járó szubjektív tünetcsoportot (gyengeség, szédülés, fáradékonyság, a koncentrálóképesség hiánya) orthostatikus intoleranciának nevezzük; ez nem szükségképpen jár együtt hypotenzióval. Az orthostatikus intolerancia az esetek jelentõs részében részleges autonóm regulációs zavar igazolható, ezt jelzi az aránytalanul gyors pulzus. Amennyiben a felegyenesedés elsõ 10 percében minimális vérnyomásváltozás mellett a pulzus legkevesebb 30/min gyorsulását, illetve 120/min feletti pulzusszámot észlelünk, diagnózisunk a posturális orthostaticus tachycardia syndroma (POTS). A POTS rokonságát a dysautonómiás reakcióval, jelzi, hogy prolongált orthostasis a POTS esetek egy részében is progresszív vérnyomáseséshez vezet2,3.

            Fizikális vizsgálattal ellenõrizzük a légzést (esetleges hyperventillatiot), keressük a hypovolaemia (gastrointestinális vérzés) jeleit. Hallgatózással billentyû betegségek, pericarditis, shunt-ök jeleit kutatjuk. Szívzörej vagy súlyos dyspnoe fennállása például strukturális szívbetegségre és szív eredetû syncopére utal Megítéljük a neurológiai státuszt. Féloldali neurológiai elváltozások vasculáris eredetû cerebrális betegségre utalnak, diffúz károsodás jelei inkább kardiális okok következményei. Részletesen az 5. táblázat foglalja össze

5. táblázat Olyan klinikai adatok, tünetek, amelyek különbözõ típusú eszméletvesztésre utalhatnak

Tünetek vagy leletek                                                                        Lehetséges ok(ok)

 

- Váratlan kellemetlen látvány, hang vagy szag                                   Vasovagális

 

- Tartós álló helyzet vagy tömeg, meleg, forró hely                            Vasovagális vagy vegetatív

idegrendszeri kórkép

 

- Syncopéval járó nausea, hányás                                Vasovagális

 

- Étkezés után egy órán belül                                                      Post-prandialis (autonóm

idegrendszer zavara)

 

- Fizikai terhelés után                                                            Vasovagális vagy (autonóm

idegrendszer zavara)

 

- Torok- vagy arcfájdalommal járó syncope                                     Neuralgia (glossopharyngealis

                                                                                               vagy trigeminus neuralgia)

 

- Nyak rotációval, a carotis sinus nyomásával járó

(pl. tumor, borotválkozás, kemény inggallér)               Spontán carotis sinus syncope

 

-  Aktív felállást követõen másodperceken belül                               Orthostatikus hypotensio

- Gyógyszeres terápia elkezdésével összefüggésben

            vagy a dózis megváltoztatására                                    Gyógyszer indukált

 

- Terhelés alatt vagy fekvõ helyzetben                                             Cardiális syncope

 

- Palpitatioval kezdõdõ syncope                                              Tachyarrhythmia

 

- Hirtelen szívhalál családi anamnézisben                                    Hosszú QT syndroma, Brugada

syndroma, jobb kamrai dysplasia,

Hypertrophiás cardiomyopathia

 

- Szédüléssel, dysarthriával, kettõs látással járó syncope       Átmeneti agyi ischaemiás folyamat -transient ischaemic attack (TIA)

 

- Karok tornáztatásával, mozgásával járó                                Subclavian steal

 

- Két karon különbözõ pulzusnyomás és vérnyomásérték                   Subclavian steal, aorta dissectio

 

- A syncope után 5 perctõl hosszabb zavarság                        Epilepszia

 

- Tónusos-clónusos mozgások, automatizmusok,

            nyelv megharapása, kékes arc, epileptikus aura                   Epilepszia

 

- Gyakori rosszullét, szomatikus panaszokkal, vagy

organikus szívbetegség nélkül                                      Pszichiátriai megbetegedés

 

 

Az alapvizsgálatok birtokában a következõ esetekben egyértelmûen megadják a syncope okát:

-         Vasovagalis syncope diagnosztizálható akkor, ha félelem, erõs fájdalom, emocionális megterhelés, mûszeres beavatkozás, vagy huzamos állás vált ki típusos prodromával járó syncopet.

-         A speciális anamnesztikus provokáló tényezõ igazolja a szituációs syncopét.

-         Amennyiben dokumentálható az orthostaticus hypotensio kapcsolata a syncopével vagy presyncopével, orthostaticus syncope/dysautonomia a diagnózis.

-         Amennyiben a tünetek alatt az EKG akut ischaemiát bizonyít myocardiális infarktussal vagy anélkül , ischaemiához társuló syncope az iránydiagnózis.

-         Az EKG alapján arrhythmiához társuló syncope valószínûsíthetõ az alábbi esetekben:

    • 40/min alatti sinus bradycardia vagy ismétlõdõ SA blokk, vagy 3000 milliszekundum fölötti sinus pauzák.

    • Mobitz II. másod- vagy harmadfokú AV blokk.

    • Alternáló bal és jobbszár-blokk.

    • Rapid paroxysmalis supraventricularis tachycardia vagy kamrai tachycardia.

    • Pacemaker vagy elektród hiba- funkciózavar cardiális pauzákkal. 

A 12 elvezetéses EKG nem mindig vezet közvetlenül diagnózishoz, azonban bizonyos rendellenességek az arhythmiás eredetet gyanúját keltik. Ezeket a 6. táblázat mutatja be.

 

 6. táblázat Arrhythmiás eredetû syncope gyanúját felvetõ EKG rendellenességek

 

-         Bifascicularis blokk

-         Egyéb intraventricularis vezetési zavarok (QRS>=0.12 sec)

-         Mobitz I típusú másodfokú AV-blokk

-         50/perc alatti frekvenciájú tünetmentes sinus bradycardia, sinoatrialis blokk, 3 máspdpercet meghaladó bradycardia (amennyiben a beteg nem kap negatív chronotrop hatású gyógyszert).

-         Preexcitatiót mutató QRS komplexusok

-         Hosszú QT intervallum

-         Brugada szindrómára jellemzõ repolarizáció zavar

-         Jobb precordiális elvezetésekben negatív T-hullámok, epsilon hullámok (aritmogén jobb kamrai dysplasia gyanúja)

-         Régi infarctusra utaló Q hullámok.

 

 

Néhány – intézetben végezhetõ -vizsgálat ismertetésével a syncope komplexitását szeretnénk demonstrálni.

            Különbözõ laboratóriumi vizsgálatok is hasznosak lehetnek: a szérum glucose, kálium, haemoglobin, haematokrit értékek. Célzott vizsgálatként vérgáz analízist, gyógyszer és toxikus ágensek szintjének kimutatását végezzük. Speciális mûszeres vizsgálatok közül a mellkas röntgen vizsgálat a strukturális szívizom betegség gyanúját, pacemaker vagy ICD elektród kimozdulását, törését igazolhatja.

            Alapvetõ lehet az echocardiografiás vizsgálat. Annak ellenére, hogy számos olyan közleményt publikáltak, amely fontos szerepet tulajdonít az echokardiográfiának a syncope okának és/vagy mechanizmusának felderítésében, a nagyobb, prospektív tanulmányok szerint az echokardiográfia diagnosztikai haszna igen csekély, ha hiányoznak a strukturális szívbetegségre utaló eltérések klinikai, fizikális vagy EKG jelei. Az echokardiográfia a strukturális szívbetegség (balkamra elégtelenség, hypertophiás obstructiv cardiomyopathia, szignifikáns aorta stenosis, pitvari myxoma, stb.) kimutatására alkalmas. ACC/AHA állásfoglalása szerint a terhelésre jelentkezõ syncope esetén, valamint ha felmerül a strukturális szívbetegség lehetõsége, kötelezõ az echokardiográfiás vizsgálat7. Nagy foglalkozási rizikójú egyének (pl. pilóta) syncopéi eseteiben, valamint akkor, ha az anamnézis és a fizikális vizsgálat nem ad megfelelõ támpontot, mérlegelendõ a vizsgálat elvégzése. Nem indokolt az olyan rekurráló syncope esetén, ha korábban az echokardiográfia vagy egyéb módszer felfedte a syncope okát, továbbá akkor, ha nem merül fel a strukturális szívizom betegség gyanúja. Klasszikus vasovagalis syncope esetén sem indokolt rutin szerûen az echokardiográfia7.

A hagyományos 24-48 órás Holter EKG monitorozással a nagyon ritkán jelentkezõ syncope amely hónapokig vagy évekig nem ismétlõdik , aligha diagnosztizálható, mivel a klinikai tünet EKG elváltozás korreláció valószínûsége igen csekély. Ilyenkor a konvencionális eseményregisztrálás alkalmazható, azonban nem biztos, hogy a syncope során jó minõségû EKG regisztrálható. A syncope hátterében gyakran állhat szignifikáns ritmuszavar, azonban sokszor az ismétlõdés ritka, és sokszor váratlanul alakul ki az eszméletvesztés, és a tünetek is gyorsan rendezõdnek. Ha a syncope ismétlõdése hónapokban vagy években mérhetõ, beültethetõ ún. loop rekorder alkalmazása megfontolandó. Az utóbbi években végzett tanulmányok meta-analízise alapján az implantálható eseményrögzítõk diagnosztikus haszna meghaladja a konvencionális vizsgálati módszerek hasznát, ezért már a kezdeti szakaszban indokolt lehet az alkalmazásuk. A közlések kiemelik a beültethetõ monitorok költséghatékonyságát.

Jelátlagolt EKG-val a myocardium károsodásra utaló utópotenciálokat regisztrálhatunk, amelyek a malignus tartós monomorf kamrai tachycardiák gyakoribbak. Az indukálható kamrai tachycardiák elõrejelzésére a kóros késõpotenciál 80%-os érzékenységgel és 90%-os specificitással bír. Ha utópotenciál nem mutatható ki, akkor sinuscsomó betegség, vagy A-V vezetési zavar, esetleg neurocardiogen eredet után kell kutatnunk.

            Terheléses EKG vizsgálatot az alapbetegség tisztázására alkalmas (pl. coronariabetegség, terhelés okozta hypotensio). Sinuscsomó betegségre hívhatja fel a figyelmet, ha terhelés során nem megfelelõen emelkedik a kamrafrekvencia (kronotrópiás inkompetencia). Hasznos továbbá a módszer a terhelés indukálta, frekvencia dependens arrhythmia esetén, (katechoalmin szenzitív kamrai tachycardia, A-V blokk stb), valamint segít a hosszú QT syndroma esetén fennálló arhythmia készség diagnosztizálásában. A terhelés befejezése után közvetlenül kialakuló hypotensio és/vagy asystolia vasomotor instabilitás, a vasovagalis syncope jellemzõje.

            Reflex syncope bizonyítására alkalmazzák a carotis sinus masszázst és a fejjel felfelé helyzetben 60 fokos dõlésszögû billenõágyon végzett, head up tilt table tesztet.

A carotis sinus masszást (CSM), a carotis sinus régió diagnosztikus célú megnyomását idõsekben mindig el kell végezni8. Ha a CSM hatására legalább 3000 msec-os kamrai asystolia alakul ki, vagy a szívfrekvencia 50%-kal csökken, akkor cardioinhibitor (CI) típusú carotis sinus hyperaesthesiáról (CSH) beszélünk. Elkülöníthetõ izolált vazodepresszor (VD) típusú CSH is, ha a vérnyomás 50 Hgmm-rel csökken egyidejû jelentõs szívfrekvencia változás nélkül. A két paraméter szinkron jelentkezése a kevert típusú CSH-t jelenti. A pozitív válasz diagnosztikus, ha más, szóba jövõ diagnózis nincs. Ha a CSM során reprodukálhatók a klinikai tünetek, akkor egyértelmû a carotis sinus syndroma (CSS) diagnózisa. A CSM t csak olyan helyen szabad elvégezni, ahol a resuscitatio tárgyi és személyi feltételei megfelelõek, mert a CSM ventricularis fibrillatiót is provokálhat. A CSM-t végzõ orvosnak ismernie kell a várható komplikációk elhárításának és kezelésének módjait. CSM javallt 40 év fölötti, ismeretlen aetiologiájú syncopés betegek eseteiben. Az alkalmazott gyógyszereket felezési idejüknek megfelelõen ki kell hagyni. Ha carotis artéria megbetegedés miatt fennáll a stroke veszélye, (carotis felett zörej) akkor a CSM kerülendõ. A masszázs alatt folyamatos EKG-monitorozás és vérnyomásmérés elengedhetetlen. A masszázs idõtartama lehetõleg 5 és 10 másodperc között legyen. A CSM-t nemcsak fekvõ, hanem szükség esetén álló helyzetben is el kell végezni2,3.

A syncope diagnosztikáját alapvetõen megváltoztatta a head-up tilt table teszt, amit a vasovagális syncope diagnosztizálására abból a célból fejlesztették ki, hogy klinikailag kontrollált rosszullétet provokáljanak9,10,11. Többnyire 60 fokos dõlésszögû emelt fejvégû döntést használnak, mely haemodynamikai hatásaiban gyakorlatilag azonos a függõleges döntéssel. Egészséges egyénekben a 60 fokos döntés következtében 750-1000 ml vér kerül a test centrális részébõl az alsó végtagokba. A jobb kamra nyomása és vénás telõdése csökken, csökken a perctérfogat és az artériás nyomás. A vérnyomás hirtelen csökkenését a carotis sinusban és az aortaívben lévõ baroreceptorok érzékelik, s ezeken keresztül csökken a vasomotor centrum gátlása, s a sympatikus tónus fokozódik, ami következményes katecholamin felszabadulásban, a szívfrekvencia és a balkamra kontrakció fokozódásában, a bal kamra üregének megkisebbedésében és vasoconstrictióban nyilvánul meg. Az új egyensúlyi állapot kialakulásakor 5-10-zel növekszik a percenkénti pulzusszám és 5-10 Hgmm-rel emelkedik az artériás diastolés nyomás, míg az artériás systolés nyomás nem, vagy alig változik. Syncopéval járó esetekben feltételezik, hogy a csökkent volumennel fokozottan kontrahálódó kamraizomzat stimulálja az intramyocardialis vagus depressor mechano- és chemoreceptorait (demyelinizált C-rostok), ami aztán parasympathicus aktivitás fokozódásához és a sympathicus aktivitás csökkenéshez vezet. A fentiek mellett szerepet játszhatnak egyéb neuroendokrin mediátorok is. A szívfrekvencia lelassulását gyakran elhúzódó kamrai asystolia SA, AV blokk kíséri. A legtöbb esetben a vénás rendszer dilatációja szintén jelentõs alkotó eleme a klinikai képnek, mások a cerebralis artériák vasoconstrictióját feltételezik. A reflexsyncopét prodromális tünetek vezetik be: kezdetben a szívfrekvencia jelentõs fluktuációja figyelhetõ meg (több mint 20/min). Majd a frekvencia fluktuációt sóhajtás, ásítás és fejfájás kíséri. Ezután hyperventillatio, fulladásérzés, izzadás, hideg - meleg érzése, sápadtság és szédülés alakul ki. Következõ fázis a presyncope fázisa a vérnyomás és pulzusszám esése epigastrialis dyscomfort, hányinger, homályos látás és hallásromlás jellemzi ezt a szakaszt, ekkor még az izomtónus megtartott. Végül kialakul a teljes syncope: súlyos bradycardia, vagy asystolia, több szekundumos eszméletvesztéssel, a vérnyomás 50 Hgmm alá való csökkenése.

A vizsgálatot rendszerint éhgyomori állapotban végzik. Az alkalmazott gyógyszereket idõben kihagyják. A teszt során monitorozzák a szívmûködést és a vérnyomást. A vizsgálat elsõ lépése az 5-10 perces nyugalmi, vízszintes fekvõ helyzet. Ezt követõen az ágy egyik végét a vízszintes helyzetbõl fokozatosan 60-90 fokos emelt fejvégû dõlésszög eléréséig emelik. A vizsgálatot tünetmentes esetben 10 - 60 perc között végezik. Az utóbbi idõben a 45 perces, gyógyszeres provokáció nélküli Fitzpatrick és mtsai. által publikált Westmister protokollt fogadják el. Az ettõl rövidebbek, különösen a 10 - 20 percesek nem megfelelõek, mert a syncopék gyakran a teszt 20-30-ik perce közt alakulnak ki. A rövidebbeket inkább gyermekek esetén szokták javasolni, s azt sze. gyógyszeres érzékenyítéssel, provokációval (isoproterenol, nitroglycerin) egészítik ki. Negatív eredmény esetén általában 5 perces pihenõ után alkalmazzák a gyógyszeres provokációt. Legtöbb adat 1-5 mikrogram/ml/perc isoproterenol és 400 mikrogram nitroglycerin spray alkalmazásáról gyûlt össze2,3,4.

 

A HUTT során a következõ válaszok jöhetnek létre:

-         Normális vérnyomás és pulzus válasz.

-         Azonnali (2-4 perc) orthostaticus hypotensio, illetve a manõver során késõbb manifesztálódó progresszív vérnyomásesés.

-         Vasovagális syncope. A cardioinhibitoros és vasodepressoros reakciók szinte mindig keverednek, azonban a domináló válasz alapján alcsoportok képezhetõek.

-         Számottevõ vérnyomásingadozás nélkül jelentkezõ tachycardiával kísért panaszok POTS-ra utalnak.

-         Normális pulzus és vérnyomásválasz mellett jelentkezõ extrém panaszok (pseudosyncope) psychiatriai betegségre utalnak.

 

Klinikai elektrofiziológiai vizsgálat akkor indokolt, ha az alapvizsgálatok eredményei alapján felvetõdik az arrhythmia kóroki szerepe a syncopéban (kóros EKG és/vagy strukturális szívbetegség, palpitatióval járó syncope, vagy hirtelen halál a családi anamnézisben), s konvencionális EKG-val monitorozással nem igazolható a kiváltó folyamat. Fontos az arrhythmia pontos természetének tisztázása, ha igazolt, hogy a syncope hátterében a ritmuszavar áll. Súlyos szívbetegek esetén prognosztikus jelentõsége van, veszélyes foglalkozást ûzõk esetén pedig a syncope kardiális okának kizárása indokolt. Ismert azonban, hogy a normális elektrofiziológiai lelet nem feltétlenül zárja ki a syncope okai közül az arrhythmiát; ha fennáll a ritmuszavar lehetõsége, további vizsgálatokra (pl. eseményrögzítõ) van szükség. A klinikai kontextustól függõen a kóros elektrofiziológiai eredmény nem mindig diagnosztikus a syncope vonatkozásában2,3,4.

Szívkatéterezés állhat ventriculographiából, hogy felmérje a szívkamra morfológiáját, coronaria arteriographiából, hogy láthatóvá tegye a koszorúerek anatómiáját, és haemodinamikai vizsgálatból, hogy meghatározza a véráramlást, illetve az intravascularis és intracardialis nyomásértékeket. Invazív technikáról van szó, amely csak ritkán használatos szûrõvizsgálatként a syncopés betegek szívbetegségének kimutatására. A vizsgálat fényt deríthet olyan coronaria laesiókra, amelyek ischaemiához és ezáltal syncopéhez vezethetnek. A kóros myocardium fal mozgás és a csökken a myocardium kontraktilitás, az ischaemia arrhythmiát, asystolét vagy teljes szívblokkot okozhat; az ischaemia vasovagalis reakciót is kiválthat. Coronária spasmust is felfedhet ezenkívül a syncope hátterében a coronarográfia. Indokolt olyan betegeknél, akiknél felvetõdik a syncope közvetlen vagy közvetett okaként myocardium ischaemia, a diagnózis igazolása és az optimális terápia megválasztása érdekében1,4.

Neuropsychiatriai vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG) a syncopéban gyakran végzett, s adott indikációval alacsony információ értékû vizsgálatok. Focális neurológiai jel, epilepszia esetén a neurológiai kivizsgálás részeként a fenti vizsgálatok valóban indokoltak lehetnek. Az agyi erek Doppler vizsgálata akkor indokolt, ha az anamnézis vertebrobasilaris területi keringészavarra jellemzõ, ha a carotisok felett zörej hallható. Neurológiai kivizsgálás akkor javasolt, ha az eszméletvesztés nem syncopénak tulajdonítható vagy egyértelmû syncope esetén akkor, ha a syncope autonóm zavar vagy cerebrovascularis steal-syndroma következménye lehet. Pszichiátriai vizsgálatra is szükség lehet, habár a syncopés csoportokban ritka a klasszikus hisztéria, gyakoribb a szorongás, a depresszió, a gyógyszer- és alkoholfüggõség. A betegek gyakran negálják a psychiatriai problémát, ezért nehéz az exploráció. Pszichiátriai kivizsgálás indokolt, ha a tünetek psychogen syncopére (szomatizációs rendellenességre) utalnak, vagy ha a betegnek ismert pszichiátriai megbetegedése van4.

 

Nagyon fontos az elsõ ellátó illetve a kivizsgálást indító, valamint a gondozást végzõ kezelõorvos (család -háziorvos) szerepe.

 

A syncope kezelése

Tekintettel arra, hogy a syncope hátterében számos kóroki tényezõ állhat, a syncope kezelése összetett és többirányú. A kezelés célja a syncope visszatérésének megelõzése, a mortalitás csökkentése és az életminõség javítása. A terápiás stratégia kidolgozásához a következõ szempontokat kell figyelembe venni:

- A syncope kiváltó okának megítélése, a diagnózis bizonyossága.

- A syncope visszatérés esélyének megítélése.

- Az alapbetegséggel összefüggõ mortalitási kockázat megítélése.

- A visszatérõ syncopés epizódok során jelentkezõ balesetek kockázatának, a syncope életminõségére gyakorolt hatásának megítélése.

- A syncopés beteg foglalkozásával, életvitelével összefüggõ egyedi szempontok megítélése.

- A visszatérõ syncope által a közösségre jelentett kockázat (pl. buszvezetõk, pilóták esetén).

- A szóbajövõ kezelések hatékonysága, biztonsága, mellékhatásai.

 

 

A neurálisan mediált reflex syncope syndromák kezelése

Vasovagális syncope kezelése

A kezelés legfontosabb eleme a beteg-felvilágosítás és az életmódra vonatkozó tanácsadás. Tisztázni kell a betegség benignus természetét. Javasoljuk a kiváltó és hajlamosító tényezõk kerülését (vénapunctio, hosszas ácsorgás, dehidráció, zsúfolt- meleg környezet, stb.). Hangsúlyozzuk a fokozott folyadék- és sóbevitel, valamint a rendszeres, mérsékelt edzés jelentõségét. Jól kooperáló betegek számára javasoljuk a „tilt tréning”-et, azaz a fokozatosan növekvõ idõtartamú álló testhelyzetû támaszkodási gyakorlatot, melyet naponta végezzen a beteg két alkalommal 15-30 percig. A tréning során a beteg a falhoz támaszkodik oly módon, hogy a sarka 10 cm-re legyen a faltól, amennyiben a rosszullét premonitorikus tünetei jelentkeznének, a tréninget szakítsa meg. Újabb adatok alapján javasoljuk a bevezetõ tünetek jelentkezésekor alkalmazott láb keresztbe helyezését, a kar és kéz szorítását, amivel a vérnyomás-emelkedés érhetõ el, a manõver késleltetheti komplex syncope jelentkezésének az idejét és csökkentheti a tünetek mértékét12. A vasovagalis syncope gyógyszeres kezelésére szerények a lehetõségeink. A béta blokkoló kezelés gyakran használt, de csak kevés bizonyítékkal alátámasztott terápia, lehetõleg ne alkalmazzuk. A súlyos tünetekkel járó vasodepressios syncopéban az alfa adrenerg agonista midodrine (Gutron) napi 2-3 x 2,5-5-10 mg dózisban hatásos. A fludrocortison (Astonin H) hatékonyságát nagyon kevés klinikai vizsgálat támasztja alá. Szakértõi konszenzus támogatja használatát 0,1 – 0,4 mg napi dózisban. Meggyõzõ bizonyítékok híján, a felsoroltakon kívül egyéb gyógyszeres kezelésre nincs ajánlat. Ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre a serotonin reuptake gátlók hatásáról vasovagalis syncopében2,3,4.

            A vasovagális syncope pacemakeres kezelésének hatékonyságáról ugyancsak ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre. Két szempontot érdemes figyelembe venni. Egyes sikeres vizsgálatok, melyekben a pacemaker kezelést a hagyományos kezeléssel vetették össze, speciális pacemakereket alkalmaztak. Ezek a készülékek nem csupán helyettesítették a syncope idején kiesõ szívritmust, hanem reflexes eredetûnek minõsített bradycardia idején átmeneti gyors stimulálást, „tachypacelést” folytattak. A tachypacelés jelentõsége tisztázatlan. A másik fontos szempont, hogy a pacemaker beültetés maga is placebo hatású lehet, és ez a korábbi, nem kontrolált vizsgálatok eredményét befolyásolta. Újabb metanalízisek eredményei sem bizonyították a pacemaker terápia hatásosságát13.

 

Carotis sinus syncope kezelése

A típusos cardioinhibitoros illetve kevert mechanizmusú carotis sinus syndroma (lehetõség szerint mindig pitvar-kamrai szekvenciájú) pacemakeres kezelésének haszna bizonyított2,3,4.

 

Orthostaticus hypotensio kezelése

Az orthostaticus hypotensio kezelésében is kiemelt szerepe van az életmódot érintõ javaslatoknak, tanácsoknak14,15.

Az alábbi szempontokat érdemes megfontolni:

A keringõ térfogat növelését fokozott folyadék-, illetve sóbevitellel érhetjük el. Emelt fejvégû ágyban (>10º) alvó betegek keringõ volumene ugyancsak nõ. 4-5 dl víz ivását követõen 5 perccel már mérhetõ módon csökken az orthostaticus hypotensio hajlam. Javasoljuk a reggeli, ébredést követõ, és felegyenesedést megelõzõ félliternyi folyadékfogyasztást. Az esti lefekvés elõtti folyadékbevitel (nyugalmi hypertensio) kerülendõ. Napközben a postprandiális hypotensio elkerülésére a gyakori kis volumenû étkezés ajánlott.

A vénás raktározás okozta relatív volumenvesztés csökkenthetõ elasztikus harisnyanadrág viselésével.

Hordozható „tábori szék” segítségével a megszédülõ beteg gyorsan ülõ helyzetet foglalhat el kivédve ezzel a collapsust. A leülés maga növelheti a perifériás ellenállást, s ezen keresztül a vérnyomást. További vérnyomásemelõ manõverek a lábkeresztezés, leguggolás, karnyújtás.

Hasznosak lehetnek a rendszeres láb- és hasizomzat erõsítõ gyakorlatok (pl. úszás).

Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ (gyakran idõs) betegek egyéb gyógyszereit felülvizsgálva kiszûrhetõk a hypotensióra hajlamosító szerek2,3,4. A leggyakoribbak a 2. táblázatban található.

 

A cardialis eredetû syncopék kezelése az alapbetegség és a szövõdményektõl függ. A kezelés célja a strukturális betegség, illetve következményeinek megszüntetése.

 

A syncopéval járó arrhythmiák kezelésének specifikumai a következõkben foglalhatók össze: az arrhythmiás eredetû syncopék közül ki kell szûrnünk a bizonyíthatóan életveszélyes arrhythmiával illetve fokozott balesetveszéllyel járó eseteket, és az arrhythmia típusától függõ kezelést biztosítunk. Specifikus terápiát mérlegelhetünk, amennyiben nem tudjuk dokumentálni az életveszélyes arrhythmiát, azonban közvetett bizonyítékok támogatják annak kóroki szerepét1,2,3,4.

 

 

Végül fontos kérdés, hogy a mikor kell a beteget szakrendelésre vagy fekvõbeteg intézetbe küldeni. Az európai vezérfonal ajánlása4 alapján a diagnózis megállapítása és kezelés céljából a következõk elfogadhatóak:

 

Intézeti felvétel indokolt diagnosztika céljából

  • • Feltételezett, vagy ismert szignifikáns szívbetegség fennálltakor.

  • • Arrhythmiás syncopét sejtetõ EKG kép alapján (6. táblázat).

  • • Terhelés közben jelentkezõ ájulás után.

  • • Súlyos sérüléssel járó ájulást követõen.

  • • A családi anamnesisben hirtelen halál szerepel.

     A körülményektõl függõen, esetenként ugyancsak felvételt igényelnek:

  • • Azok, akiknek nincs szívbetegsége, de ájulásuk palpitatiót követõen, fekvõ testhelyzetben következik be, vagy az ájulás gyakran visszatér.

  • • Azok, akiknek enyhe szívbetegsége van, de a prezentáció cardialis syncopére utal.

Kórházi felvétel indokolt kezelés céljából

  • • Amennyiben a 12 elvezetéses EKG a syncope egyértelmû diagnózisát szolgáltatja.

  • • Szívizom ischaemiával összefüggõ ájulás esetén.

  • • Olyan ájulást követõen, mely strukturalis szívbetegséggel, vagy cardiopulmonalis betegséggel függ össze.

  • • Cardioinhibitoros neuralisan közvetített syncopéban, amennyiben pacemaker kezelést terveznek.

 

Összefoglalva a syncopes beteg ellátása során a meghatározott algoritmus alapján, a gondos anamnézis felvétel és a fizikális vizsgálat az elsõ és legfontosabb lépés, amely magában foglalja az álló helyzetben mért vérnyomásmérést is. A megfelelõ kezdeti „osztályozás” alapján választandó meg a következõ lépés, valamint ezek alapján el lehet végezni a rizikóbecslést. Az akut betegellátás során már a családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba 2. ábra 6. Az intézeti ellátás után a hatékony kezelés ellenõrzése szintén a családorvos feladata. Az alkalmazott módszerek hatékonyságának lemérésében, a beteg életmódjának vezetésében, az esetleges szövõdmények felismerésében elengedhetetlen szerepük van a gondozás során. Figyelembe kell azonban venni, hogy a legújabb módszereket is magában foglaló tanulmányok alapján az esetek mintegy 20%-a az ún. ismeretlen eredetû csoportba tartozik 3. ábra16.

 

 

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum,

Belgyógyászati Intézet

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Sürgõsségi Orvostan Tanszék

4012 Debrecen, Nagyerdei krt.98.

E-mail: lorincz@internal.med.unideb.hu

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Ficiw16

(Zabik96, 2019.04.18 18:58)

http://www.facecool.com/profiles/blogs/bon-site-achat-levofloxacin-levofloxacin-250-ou-acheter-suisse http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/buy-apicalis-10mg-cheap-generic-apicalis-2019 http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-indinavir-indinavir-sulfate-con http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-prilo-mas-barato-espa-a-paginas http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/low-price-pronor-1mg-buy-online-where-to-buy-finasteride-no http://property.ning.com/profiles/blogs/lisinopril-comprar-en-farmacia-online-con-seguridad-guatemala http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/baclofen-10mg-comprar-en-una-farmacia-online-con-entrega-r-pida http://sn.ras.ru/index.php/blogs/1118/55550/wo-kann-man-enalapril-bestellen http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/valacyclovir-500-mg-comprar-en-una-farmacia-online-fiable-puerto http://foodtube.net/profiles/blogs/site-fiable-achat-ip-max-acheter-sildenafil-citrate-chez http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/buy-cialis-40mg-low-price-where-to-order-tadalafil-no-rx http://socialchangesa.com/blogs/post/92488 http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/dapoxetina-comprar-en-una-farmacia-online-con-seguridad-comprar http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/cardivask-amlodipine-2-5-mg-bon-marche-site-fiable-amlodipine-10

Eveya57

(Samer36, 2019.04.17 20:13)

http://answers.codelair.com/41266/como-comprar-gen%C3%A9rico-venlafaxina-venlor-urgente-brasil http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/linezolida-como-comprar-sin-receta-fiable-venezuela-linezolida http://www.cavers.club/blogs/post/20400 http://whazzup-u.com/profiles/blogs/order-cynomycin-100mg-without-prescription-over-the-counter http://wu-world.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-uroxatral-alfuzosin-10mg-sin-receta http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-dutasterida-0-5-mg-sin http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-ddavp-desmopressin-sin-receta http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-pletal-cilostazol-con-garantia-us http://korsika.ning.com/profiles/blogs/harvoni-90mg-wie-man-ohne-rezept-kaufen-kann http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-fexofenadina-180-mg-barato http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/achat-express-rizatriptan-10mg-moins-cher-2019-vente-maxalt-en http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-rebetol-200-mg-mais-barato-brasil-posso http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/cetirizine-5-mg-pas-cher-acheter-sur-internet-securise-zyrtec http://dmoney.ru/55142/commander-proscar-finasteride-o%26%23249-acheter-finasteride http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=80379&qa_1=fida-order-online-buy-fida-safely-canadian-pharmacy http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-amoxapina-buen-precio-nicaragua http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/griseofulvine-250-mg-achat-griseofulvine-canada-livraison-rapide http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/isosorbide-mononitrate-20mg-como-comprar-en-internet-chile http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/glucotrol-comprar-gen-rico-melhor-pre-o-na-internet-no-brasil http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/domperidone-sur-internet-commander-securise-site-pour-commander http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/wie-kaufe-ich-tretinoin-retin-a-cream-in-der-online-apotheke http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/comprar-amitriptyline-sin-receta-env-o-libre-comprar-elavil-50mg http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-dapoxetina-30mg-sin-receta-con http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/roxithromycine-sans-ordonnance-achat-rulide-medicament-achat http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/coumadin-order-no-prescription-where-can-i-buy-warfarin-fast http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/commander-pilule-acure-adapalene-15mg-adapalene-achat-suisse

Uvufa60

(Womub29, 2019.04.16 21:44)

http://www.prds66.fr/profiles/blogs/venlafaxina-75-mg-comprar-sin-receta-env-o-libre-rep-blica-del
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/wo-kann-ich-generika-cilostazol-pletal-guten-preis-kaufen
http://www.libertyxchange.com/blogs/post/140367
http://www.blog.ahsfoundation.co.uk/blogs/post/90715#sthash.Vrd91MwJ.EpcrlnLD.dpbs
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/trazodona-desyrel-100mg-onde-comprar-gen-rico-com-garantia-brasil
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/wo-sie-generische-acarbose-precose-50-mg-mit-visa-kaufen-k-nnen
http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-prociclidina-5-mg-r-pido
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/como-puedo-comprar-zidovudina-en-l-nea-espa-a-zidovudina-online
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-phenergan-y-pagar-con-visa-chile
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/artane-2-mg-comprar-sin-receta-con-garantia-rep-blica-de
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-atoken-sin-receta-r-pido-espa-a-como-puedo
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-amoxicilina-clavulanato-augmentin-750-1
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/extadil-sans-ordonnance-sur-internet-rapide-achat-de-extadil
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/achat-securise-oxytetracycline-2019-oxytetracycline-moins-cher
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/buy-generic-clarinex-5mg-online-how-much-is-5mg-of-clarinex
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-wellbutrin-sr-150-mg-sin-receta-r
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/rocaltrol-comprar-sin-receta-r-pido-rep-blica-bolivariana-de
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/buy-zeltrix-1000-mg-safely-order-1000-mg-zeltrix
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/naproxeno-500mg-donde-comprar-por-internet-chile-naproxeno-precio
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/periactin-cyproheptadine-4mg-en-ligne-acheter-prix-cyproheptadine
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/d-nde-comprar-generico-femalefil-sin-receta-por-internet
http://dmoney.ru/60223/gemfibrozilo-300-comprar-sin-receta-farmacia-online-m%C3%A9xico
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/tenormin-100-mg-puedo-comprar-env-o-libre

Uxele94

(Obeje90, 2019.04.14 14:49)

http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/nitrofurantoin-monohydrate-o-commander-nitrofurantoin-monohydrate http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/doxiciclina-onde-comprar-gen-rico-n-o-precisa-receita-m-dica http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-ivermectina-ahora-ecuador http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/piroxicam-donde-comprar-sin-receta-en-l-nea-m-xico http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/commander-du-vrai-en-ligne-solvetra-vardenafil-pas-cher-amazon http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/aralen-im-internet-kaufen-chloroquin-kaufen-bitcoin-zahlen http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-aceon-sin-receta-con-seguridad-guatemala http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/benicar-onde-comprar-gen-rico-sem-receita-medica-brasil http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/edgon-60-mg-livraison-gratuit-bon-prix-commande-tadalafil-en http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/bon-site-achat-prazosine-2-mg-rapide-prazosine-5mg-minipress-prix http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/alfuzosine-o-commander-baisse-prix-acheter-du-uroxatral-avec http://hageriderma.com/qtoa/index.php?qa=300864&qa_1=realizar-pedido-perindopril-colombia-comprar-tienda-l%26%23237 http://www.facecool.com/profiles/blogs/commander-pilule-adapalene-sur-internet-bon-marche-site-fiable

Ifuco79

(Yedif08, 2019.04.13 15:42)

http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/cyproheptadine-en-ligne-baisse-prix-acheter-du-cyproheptadine-en http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/order-pardoclin-50-mg-cheap-where-can-i-buy-minocycline-no-need http://wu-world.com/profiles/blogs/sompraz-como-puedo-comprar-sin-receta-en-l-nea-chile-sompraz http://usguide101.com/qa/index.php?qa=1506359&qa_1=acheter-du-vrai-zilfic-100mg-vrai-zilfic-pas-cher http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/amiloride-moins-cher-et-site-fiable-acheter-amiloride-5-generique http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-adcirca-tadalafil-20-mg-barato https://whanswerz.com/10359/betapace-sotalol-billiger-einkauft-betapace-kaufen-bitcoin http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/vivala-tadalafil-60mg-o-commander-vivala-20-ou-acheter-pharmacie http://movsam.ning.com/profiles/blogs/calmin-500mg-donde-puedo-comprar-sin-receta-r-pido-usa-precio-del http://korsika.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-rhinocort-budesonide-al-mejor-precio-comprar http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/online-apotheke-wo-sie-viramune-200mg-mit-garantie-kaufen-k-nnen https://whanswerz.com/3328/celecoxib-100mg-como-puedo-comprar-en-l%C3%ADnea-per%C3%BA http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/generique-aldactone-spironolactone-100-mg-acheter-meilleur-site http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/kann-ich-generisches-vitria-20-mg-ohne-rezept-mit-bitcoin-kaufen

Yisar30

(Kudiz27, 2019.04.11 16:53)

http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/hidroclorotiazida-25mg-comprar-en-internet-rep-blica-de-chile
http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/clarithromycine-en-ligne-achat-sans-ordonnance-ou-acheter-le-vrai
http://i-m-a-d-e.org/qa/14725/order-discount-leflunomide-online-where-arava-fast-delivery
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/zenavil-40mg-buy-how-to-order-tadalafil-safely-online
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/achat-discrete-calcitriol-0-25mg-achat-calcitriol-a-montreal
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/imipramine-donde-puedo-comprar-sin-receta-de-calidad-nicaragua
http://brooklynne.net/profiles/blogs/ivermectin-g-nstig-bestellen-ohne-rezept-online-schweiz
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-vitarfil-sildenafil-citrate-gen-rico-on-line-brasil
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/fiagra-150-mg-commander-pas-cher-acheter-du-sildenafil-citrate
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-zelitrex-valacyclovir-al
http://socialchangesa.com/blogs/post/91347
http://bricolocal.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-ursodeoxicolico-acido
http://brooklynne.net/profiles/blogs/donde-para-ordenar-esantop-sildenafil-citrate-ahora-estados
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/donde-a-la-orden-galantamina-en-internet
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-losartan-sin-receta-en-internet-puerto-rico
http://www.facecool.com/profiles/blogs/o-commander-amoxicilline-acheter-augmentin-marseille
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/desilmax-en-ligne-baisse-prix-site-fiable-medicament-desilmax
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/acheter-pilule-risperidone-2-mg-risnia-1mg-acheter
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-suma-sumatriptan-50mg-sin
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/terazosin-kaufen-ohne-rezept-dringende-lieferung-wo-kann-man
http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/virnagza-fort-10-mg-comprar-sin-receta-en-internet-costa-rica
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-ursodiol-env-o-urgente-comprar-urso
http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=37812&qa_1=realizar-pedido-buspar-buspirone-l%C3%ADnea-comprar-buspar-online
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/puis-je-acheter-du-fiagra-sildenafil-citrate-130-mg-achat
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/metaxalone-comprar-sin-receta-al-mejor-precio
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/achat-de-naproxenum-natricum-naproxen-250mg-achat-naproxen-500

Egovi53

(Biren43, 2019.04.10 06:26)

http://movsam.ning.com/profiles/blogs/isoptin-verapamil-como-puedo-comprar-sin-receta-en-l-nea-panam http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/tagil-tadalafil-20mg-sur-le-net-bon-prix-commander-paiement http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/fluconazol-200-mg-comprar-en-farmacia-online-con-entrega-r-pida http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-etinilestradiol-norgestrel-sin-receta-de http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-glimepirida-2mg-sin-receta-env-o-r http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/fenofibrate-pas-cher-acheter-comment-avoir-du-tricor-sans http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/purchase-ropinirole-0-25mg-online-buy-ropinirole-over-the-counter http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-estradiol-1-mg-en-ligne-acheter-estrace-en-ligne http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/siagraa-200mg-baisse-prix-en-ligne-rapide-siagraa-generique http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-zithromax-sin-receta http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-valaciclovir-sin-receta-buen http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-plendil-5-mg-sin-receta http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/cilostazol-comprar-en-farmacia-en-linea-sin-gastos-de-envio http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/ortho-cept-0-15-0-02-mg-pharmacie-achat-en-ligne-securise-vente http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/prochlorperazin-online-bestellen-in-der-schweizerische http://flutes.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-barzepin-600-mg-sin-receta-env-o-libre-espa-a http://whazzup-u.com/profiles/blogs/buy-buspirone-10-mg-online-buspirone-cheap-cod

Oxica13

(Gekuz28, 2019.04.08 22:54)

http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-plan-b-levonorgestrel-1-5mg-internet
http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/metronidazole-400-mg-pas-cher-achat-acheter-metronidazole-200-en
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-avanafilo-100-mg-sin-1
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/donepezil-5-mg-en-ligne-pas-cher-acheter-securise-aricept
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-ranitidina-300mg-sin-receta-fiable
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/sur-quel-site-acheter-amoxicilline-forum-acheter-amoxil
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/chlorpromazine-50mg-o-achat-baisse-prix-tarif-thorazine-100
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-plavix-clopidogrel-75-mg-buen-precio-puerto
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/doxycycline-100-mg-en-ligne-bas-prix-achat-site-fiable-homme
http://www.facecool.com/profiles/blogs/buy-silvagra-25mg-on-sale-silvagra-over-the-counter-spain
http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=34158&qa_1=achat-rapide-alfuzosine-mastercard-alfuzosine-moins-belgique
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/kann-ich-generisches-arimidex-1mg-g-nstig-kaufen-anastrozol
http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/anaprox-naproxen-500mg-puedo-comprar-fiable-rep-blica-de-chile

Arure65

(Ehido95, 2019.04.07 00:48)

http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-ranitidina-sin-receta http://bricolocal.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-ikolis-10-mg-sin-receta-con-garantia http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/bon-plan-achat-ciavor-tadalafil-site-fiable-acheter-ciavor-en http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/viavag-sildenafil-citrate-acheter-sur-le-net-acheter-du-viavag-en http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-primidona-mysoline-envio-rapido https://www.nettingchat.com/blogs/post/70674 http://www.facecool.com/profiles/blogs/isosorbida-30mg-comprar-en-farmacia-en-linea-aprobada-como http://movsam.ning.com/profiles/blogs/spironolactona-100mg-puedo-comprar-sin-receta-buen-precio-ecuador http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-sildenafila-on-line http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/commander-vrai-permethrin-30mg-bon-prix-permethrin-moins-cher http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-en-ligne-mebeverine-135mg-colospa-pharmacie-avec-ou http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/amlodipine-2-5-mg-o-commander-bon-prix-acheter-du-lotrel http://answers.codelair.com/38124/permethrine-acheter-acheter-permethrine-belgique-pharmacie http://i-m-a-d-e.org/qa/16884/spironolactone-puedo-comprar-sin-receta-env%C3%ADo-gratis-chile http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-apo-sildenafil-con http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/innopran-xl-propranolol-40mg-comprar-con-seguridad-andorra

Akida60

(Virax81, 2019.04.04 11:50)

http://bioimagingcore.be/q2a/69517/donde-a-la-orden-calcitriol-0-25-mg-buen-precio http://www.prds66.fr/profiles/blogs/lisinopril-hidroclorotiazida-5-12-5-mg-donde-comprar-ahora-usa http://i-m-a-d-e.org/qa/18324/como-puedo-comprar-glycomet-metformin-al-mejor-precio http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/levofloxacino-250-mg-comprar-en-farmacia-en-linea-fiable-rep http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-budesonida-0-1mg-ahora-chile http://brooklynne.net/profiles/blogs/purchase-prostatil-5mg-purchase-prostatil-online-reviews http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/primidone-comprar-en-una-farmacia-en-linea-ahora-mismo-chile http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/bon-site-pour-achat-erectol-plus-baisse-prix-erectol-plus-en http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/selegos-selegiline-sans-ordonnance-achat-sur-le-net-site-fiable http://ggwadvice.com//index.php?qa=66205&qa_1=comprar-etoricoxib-90-mg-urgente http://www.prds66.fr/profiles/blogs/comprar-fluconazol-sin-receta-urgente-comprar-fluconazol-natural http://sn.ras.ru/index.php/blogs/1108/54956/site-seguro-para-comprar-vizarsi http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-bimatoprost-3mg-y-pagar-con http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-valparin-valproic-acid-r-pido http://korsika.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-losartan-12-5mg-con-seguridad http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/glipizid-generika-online-bestellen-rezeptfrei-in-der-schweiz http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-naltrexona-50-mg-sin http://www.prds66.fr/profiles/blogs/achat-securise-isosorbide-mononitrate-20-mg-bas-prix-acheter-du http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/order-efil-40-mg-low-price-online-pharmacy-efil-cheap http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/quel-site-pour-acheter-du-ramipril-5-mg-mastercard-quel-site http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/glyburide-5-mg-comprar-sin-receta-online-panam http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-spironolactone-100mg-achat-rapide-spironolactone-25 http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/prinivil-lisinopril-2-5-mg-comprar-sin-receta-en-internet-chile http://foodtube.net/profiles/blogs/viatec-buy-can-i-buy-sildenafil-citrate-safely-online http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/commander-du-en-ligne-ketoconazole-acheter-ketoconazole-usa http://flutes.ning.com/profiles/blogs/super-kamagra-sildenafil-dapoxetine-100-60-mg-comprar-gen-rico-de

Xatiw40

(Fenaw14, 2019.04.01 22:26)

http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/primidone-250-mg-comprar-en-farmacia-online-r-pido-chile
http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/cheap-corsenile-25-mg-order-online-can-i-order-sildenafil-citrate
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/site-pour-commander-nimodipine-30mg-nimodipine-quel-prix
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/onde-comprar-super-o-200-mg-gen-rico-barato-rep-blica-portuguesa
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-methylcobalamin-fiable-espa-a-comprar-vitamin
http://socialchangesa.com/blogs/post/91573
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/comprar-sinepar-de-confianza-no-brasil
http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-ethambutol-600mg-con-seguridad-venden-las
http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/kaufen-sie-ein-generisches-isosorbiddinitrat-isordil-10mg
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/sildamek-120mg-baisse-prix-sildenafil-citrate-sans-ordonnance-en
http://www.facecool.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-ponstel-mefenamic-acid-de-confianza
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=79970&qa_1=tagra-tadalafil-ligne-commander-rapide-acheter-tagra-paypal
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-digoxin-urgente-argentina-comprar-digoxin-en
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-prazosin-minipress-gen-rico-sem-receita
http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-furosemide-40-mg-con-garantia-argentina
http://property.ning.com/profiles/blogs/tadora-20mg-como-comprar-sin-receta-pago-mastercard-espa-a-tadora
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-dimenhidrinato-50mg-de
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/alendronate-en-ligne-bon-marche-paiement-visa-medicament

Because lethal is: disease human.

(ihoqequkara, 2019.04.01 17:37)

http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/ - Prednisone <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Buy Prednisone</a> mph.bzxc.schelek.eoldal.hu.asv.zj http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Kuyuy21

(Ageba54, 2019.03.31 10:39)

http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-talefil-tadalafil-10mg-mas-barato-espa-a http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-venlafaxina-de-forma-segura http://movsam.ning.com/profiles/blogs/ciafil-en-ligne-bas-prix-site-fiable-pharmacie-en-ligne-ciafil http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/site-serieux-achat-bromocriptine-2-5mg-commander-du-parlodel http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-bimatoprost-3mg-commander-bimatoprost-generique http://recampus.ning.com/profiles/blogs/ropinal-pas-cher-livraison-express-acheter-ropinirole-luxembourg http://recampus.ning.com/profiles/blogs/generique-valedonis-200mg-acheter-acheter-sildenafil-citrate-pour http://vc.capitaltrustbanking.com/blogs/91/16569/coversyl-perindopril-puedo-comprar-envio-libre-espana http://www.facecool.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-advair-diskus-salmeterol-fluticasone-con http://answers.codelair.com/41047/kamagra-soft-sildenafil-citrate-100mg-comprar-mejor-precio http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-dapoxetina-sin-receta-de http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/adapaleno-comprar-en-una-farmacia-en-linea-con-un-descuento-chile http://whazzup-u.com/profiles/blogs/levofloxacina-comprar-en-farmacia-en-linea-todo-en-medicinas http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-wormkuur-mebendazole-fiable-dominicana-comprar

Onoxo27

(Wotug47, 2019.03.29 21:39)

http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/levoc-donde-puedo-comprar-sin-receta-de-forma-segura-chile http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/imuger-azathioprine-donde-puedo-comprar-sin-receta-con-mastercard http://recampus.ning.com/profiles/blogs/isosorbidmononitrat-monoket-kaufen-in-anerkannten-online http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/acheter-cialysin-en-ligne-baisse-prix-site-fiable-cialysin-prix http://foodtube.net/profiles/blogs/venlafaxina-37-5-mg-comprar-gen-rico-com-garantia-comprar-venlor http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/brainal-30mg-en-ligne-bon-marche-commander-site-fiable-brainal http://sn.ras.ru/index.php/blogs/1118/55858/xyorg-20-mg-como-comprar-online http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/ftda-moins-cher-livraison-express-peut-on-acheter-ftda-en http://brooklynne.net/profiles/blogs/l-thyroxine-sans-ordonnance-levothroid-0-025-ou-acheter-suisse http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-indometacina-ahora-espa-a http://bricolocal.com/profiles/blogs/voveran-50-mg-como-comprar-barato-argentina http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/diaminodiphenylsulfone-bas-prix-sur-internet-vente http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-terbigalen-terbinafine-en-ligne-acheter-du http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/nateglinide-120mg-o-achat-starlix-120-medicament-achat http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/generique-probenecid-commander-comment-acheter-probenecid-sans http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/lisinopril-hydrochlorothiazide-baisse-prix-sur-internet http://vaal-online.co.za/blogs/post/34128 http://answers.codelair.com/41742/site-pour-achat-cialis-tadalafil-20mg-cialis-pour-femme-prix http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-sildaristo-sildenafil-citrate-200

Taruc14

(Vawey55, 2019.03.27 16:56)

http://whazzup-u.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-minocycline-hydrochloride-100-mg-sin-receta-al http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/buy-esomeprazole-20mg-cheap-esomeprazole-pills-40-mg http://wu-world.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-indinavir-indinavir-sulfate-sin-receta-urgente http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-sulfasalazina-sin-receta http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/tada-tadalafil-10mg-como-puedo-comprar-de-calidad-espa-a-comprar http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/ciavor-en-ligne-bas-prix-acheter-tadalafil-internet-avis http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-brainox-nimodipine-30mg-con-mastercard-rep-blica http://www.facecool.com/profiles/blogs/discount-flamir-15-mg-buy-online-flamir-nz-buy-online http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/cefaclor-500-mg-en-ligne-bas-prix-paiement-mastercard-acheter http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/procyclidine-como-comprar-sin-receta-ahora http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/duralis-10-mg-bon-marche-site-fiable-comment-acheter-du-duralis http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/cefadroxilo-500-mg-comprar-en-farmacia-en-linea-recomendada http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/fubenzon-baisse-prix-et-livraison-discrete-acheter-mebendazole

Dropped millions polyuria, leukocytosis; plication crushed exclusion.

(nifipvub, 2019.03.27 08:01)

http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/ - Prednisone Online <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Buy Prednisone</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Professionals luteum photopigments speculum, series, ankle yours.

(ivatolucol, 2019.03.27 02:24)

http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/ - Buy Prednisone Online <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Rigidity differential cupped morphine-resistant propranolol, pial crowds.

(zanofolowik, 2019.03.27 00:48)

http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/ - Prednisone 20 Mg <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone Without Dr Prescription</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

Bifef90

(Ameme20, 2019.03.25 00:56)

http://jaktlumaczyc.pl/72296/farmacia-online-donde-comprar-lansoprazol-30-ahora-ecuador http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-hypren-plus-de-forma-segura-via http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-gen-rico-paracetamol-de-forma-segura-rep http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/comprar-ofloxacino-400mg-sin-receta-de-calidad http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-cloridrato-de-triexifenidil-artane-gen-rico http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/carbamazepine-baisse-prix-site-fiable-achat-de-carbamazepine http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/ovral-0-3mg-baisse-prix-et-securise-meilleur-site-ovral-generique http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/achat-evista-site-securise-acheter-raloxifene-en-france-avec http://kutoos.unifiedly.com/blogs/post/210838 http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-genfibrozila-mais-barato-pela-net-brasil http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-glyburide-de-confianza-comprar http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/irbesartan-en-ligne-bon-prix-achat-rapide-site-securise-pour http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/order-plegra-120-mg-on-sale-buy-plegra-west-yorkshire http://bricolocal.com/profiles/blogs/valaciclovir-comprar-en-farmacia-online-r-pido-republica-de http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-rulide-150-mg-de-forma-segura http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/tadonis-donde-comprar-ahora-nicaragua http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-o-gen-rico-do-latanoprosta-2-5mg-sem http://www.facecool.com/profiles/blogs/spironolactone-comprar-en-una-farmacia-online-confirmaci-n-r-pida http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/primidone-en-ligne-pas-cher-commander-meilleur-site-primidone http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/achat-super-p-force-en-ligne-super-p-force-pharmacie-maroc http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-doxiciclina-100mg-entrega-r-pida-online http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/meilleur-site-pour-achater-eulexin-flutamide-250-mg-bas-prix http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/latanoprostum-2-5mg-buy-no-prescription-can-you-buy-latanoprostum http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/ursodiol-150mg-comprar-en-una-farmacia-online-confirmaci-n-r-pida

Huhoq07

(Vajip24, 2019.03.23 03:29)

http://www.facecool.com/profiles/blogs/marivarin-5-mg-como-comprar-ahora-chile-consigo-comprar-marivarin
http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/buy-ddavp-0-01-mg-on-sale-order-ddavp-low-price
http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/claritromicina-500mg-comprar-en-farmacia-en-linea-todo-en
http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/buspirona-como-posso-comprar-gen-rico-envio-rapido-pela-internet
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-telmisartan-de-confianza
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/hidroclorotiazida-5mg-comprar-en-una-farmacia-online-confirmaci-n
http://laguiadelasvegas.com/afiliados/blogs/post/102072
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/sildenafilo-duloxetina-comprar-en-farmacia-online-con-un
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-simvastatina-20-mg-sin-receta
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/order-ceclor-250mg-online-ceclor-price-generic
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/desmopressine-0-01mg-baisse-prix-acheter-desmopressine-pharmacie
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/purchase-cheap-erix-130-mg-online-buy-authentic-erix-online
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/cefpodoxima-puedo-comprar-sin-receta-r-pido-estado-libre-asociado
http://answers.codelair.com/32723/bromocriptine-order-online-how-order-parlodel-fast-shipping
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/losartana-comprar-e-quanto-custa-na-internet-portugal
https://madbuddy.club/blogs/post/36142
http://bobford.ning.com/profiles/blogs/indinavir-sulfate-donde-puedo-comprar-sin-receta-de-forma-segura
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/clobetasol-15-mg-como-comprar-r-pido-via-internet-rep-blica
http://jaktlumaczyc.pl/78045/cyproheptadina-donde-puedo-comprar-en-linea-chile
http://www.facecool.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-genegra-sildenafil-citrate-online-puerto
http://brooklynne.net/profiles/blogs/order-promethazine-no-prescription-cheap-promethazine-capsule
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/silvagra-sildenafil-citrate-donde-comprar-online
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/buy-arcoxia-online-etoricoxib-vs-arcoxia-price-walgreens-missoula
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/tamoxifeno-comprar-en-farmacia-en-linea-recomendada-m-xico
http://foodtube.net/profiles/blogs/buy-perindopril-2-mg-cheap-cost-of-perindopril-8mg-cvs
http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-azitromicina-100-mg-con
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/se-puede-comprar-acyclovir-200-mg-ahora-chile
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/ampicilina-comprar-en-farmacia-online-sin-gastos-de-envio
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/diclofenaco-100mg-comprar-en-farmacia-online-certificada-chile


1 | 2 | 3 | 4

Következő »