Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

royal river casino eanna

(Auylxanity, 2018.04.25 01:54)

https://onlinecasinoinus.com/# - foxwood casino online free play https://onlinecasinoinus.com/# - foxwoods resort casino https://onlinecasinoinus.com/# - rivers casino
<a href="https://onlinecasinoinus.com/#">ignition casino</a> <a href="https://onlinecasinoinus.com/#">hallmark online casino</a> <a href="https://onlinecasinoinus.com/#">ilani casino</a>
<a href=" https://onlinecasinoinus.com/# ">free casino slots online</a>

Hi!

(Jesussmeme, 2018.04.24 12:22)

Hi!

viagra generic release date teva

(RaymondShoni, 2018.04.24 08:26)

http://www.sc-chateau-malleprat.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=8506 http://www.cinemagrivi.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=322721 http://www.orangeinternationalgroup.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=7416 http://www.dinolonzano.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=239104 http://www.loolalab.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=117110 http://www.deacenter.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=137487 http://free2cook.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=31167 http://www.pruritas.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2045 http://3fmedia.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=100890 http://www.acotecimpiantisrl.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=583904 http://www.kleingistelgoed.be/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=7006 http://canasybarromadrid.es/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=29108 http://moco16.multimedia.uom.gr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4857 http://alfonsogarlando.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=588603 http://dental4u.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=57995 http://www.worldlinkfze.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=382 http://www.contfia.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=99929 http://www.qochon.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=15268 http://starlineotokoruma.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=149339 http://www.c-sputtering.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=76205 http://www.fayesoft.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1408 http://alclimat.kz/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2245 http://ugandacricket.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=43149 http://catechsol.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=24510 http://www.iglesiadejesucristo.com.ve/site/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=332 http://marciabloomdesigns.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=27812 http://www.nainaridigital.com/site/index.php/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=13351 http://www.tidibi.it/tidibi/index.php/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=18233 http://alma-mater.kiev.ua/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5750 http://turkiyehotelleri.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=211627 http://njedwardsmowing.com.au/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=779700 http://cerape.org.br/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1812 http://www.univerplast.com.mx/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=25633 http://www.perfecttarget.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=902 http://lotuspskhotel.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=17006 http://shahrdarizarabad.ir/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1029 http://www.grecia24.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=46606 http://www.agustiner.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=73342 http://www.alexabg.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=49230 http://rajound.aischool.in/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=38408 http://ddv.sungenebyte.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=25324 http://copo.rocausa.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1341 http://toyotadebayamon.com/che/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=347278 http://evoluciondelser.mx/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=426 http://bigblockg.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=169713 http://www.kaptolski-dvori.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=382337 http://2696868.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=427812 http://sedayacero.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=7890 http://freddyspaint.com.au/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=69630 http://www.clinicaveterinariaromaeur.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=305834

viagra generic canada pharmacy

(RaymondShoni, 2018.04.22 15:52)

http://www.akcakoy.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=27056 http://orkestrpobeda.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=47739 http://www.rossanasaavedra.net?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=258065 http://www.tizianacatanzani.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=576006 http://www.learnsafetyonline.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=25433 http://www.comecoitalia.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=136172 http://www.davewatkins.com/wayland/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4558 http://epicfl.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=14090 http://www.bk-cam.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=113468 http://www.areapostel.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=406800 http://www.mahad.nuaimy.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4546 http://direccionate.es/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=412007 http://xn--80aafgglfrfcjro0e5b7g.xn--p1ai/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5120 http://therugstorecompany.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=645739 http://www.taaatz.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=667 http://montgodental.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=21191 http://www.gruposantolina.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=90741 http://auditburo.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=49880 http://tcemedical.pl/rehas/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1478 http://pazhyab.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1264 http://info.defendernetwork.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=109773 http://www.vivilegno.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=297950 http://e.asou-mo.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=67912 http://www.forestvillabrazzano.it/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=62278 http://www.akuz.com.ua?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=83439 http://www.super5usa.us/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=95313 http://www.libonisnc.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5751 http://gear-navigator.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5206 http://www.gilanfx.ir/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=26608 http://montgodental.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=20092 http://www.quadmanage.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=8353 http://ozdgokart.hu/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=10285 http://zocadance.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=531341 http://www.tfdc.co/intranet/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=162986 http://www.bamco.co.kr/site/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=264998 http://www.studio-blu.it/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=419970 http://770307.ru/component/k2/itemlist/user/275152 http://www.oceanoweb.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=703412 http://peritajesinformaticoslg.es/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1081 http://aceapplications.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=19192 http://eastmidlandhomes.co.uk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=46372 http://skypointgroup.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=247198 http://apaac.com.ng/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=15788 http://www.mondocompatibile.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=70127 http://imprintcases.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1783 http://www.camoat.co.za/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=14142 http://www.aksarayreklam.com.tr/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=16454 http://118.70.132.100/news/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=410140 http://saunarelaxcenter.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=28169 http://smartyshairstylists.com.au/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1057

viagra without a doctor prescription online 7851

(AgustinViawl, 2018.04.21 15:22)

9422 http://www.springfieldhousebb.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=79452 http://www.seaviews.be/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=17269 http://www.professionalfitness.in/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=129765 http://samarthsugar.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=70125 http://www.computerskat.com/next/index.php/it/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=8985 http://adimigroup.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=17779 http://www.knuten.nu/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=26130 http://www.triwaysumrah.com.my/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=307654 http://www.irisoft.edu.al/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2659 http://brownxs.nl/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=608 http://www.gites-boucieu.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=963507 http://www.easysandbox.com/appsguru/index.php/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=9757 http://www.rigatulkojums.lv/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=9925 http://geomarker-sochi.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=35351 http://afloltd.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=6576 http://www.786auto.co.za/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=19219 http://wichlacz.ua/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=157775 http://catechsol.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=25621 http://www.keystonelogic.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=311155 http://www.byutiful.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2536633 http://skidkinews.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=236399 http://aes.jcweb.us/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=434614 http://web2interactive.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=679934 http://www.trilogysupply.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=139248 http://www.workitoutstudio.com/wiokids/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=41137 http://ariakenya.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=15716 http://mammuts-md.de/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=29180 http://www.bodegadonquinto.com/2015/index.php/es/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1030 http://omanpolyclinic.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=367344 http://iramtechnology.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=15581 http://engel-catering.nl/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=167417 http://www.cinemagrivi.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=323109 http://www.lsindia.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1932 http://versiassociates.co.uk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=209343 http://bluefieldtransport.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2927 http://juribrasil.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=70598 http://www.letrecolonne.com/shop/it/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1234 http://www.brandebook.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=9008 http://www.feralalbano.it/web/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=126461 http://www.lpgreen.dk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=580 http://www.archiservedesign.co.uk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=263811 http://www.kingskins.de/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=662 http://houseyourpony.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=199241 http://www.bspace.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2363 http://shop.global-energy.eu/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=280158 http://www.davidorlandelli.eu/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=18345 http://www.bentonews.com.br/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=29573 http://sweilehnews.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=204560 http://www.gorgasali.edu.ge/geo/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=25981 http://purinova.com.ua/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=3525 6175

viagra without a doctor prescription canada 1600

(AgustinViawl, 2018.04.19 02:24)

3428 http://hoteltheheights.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=178554 http://anime.kaze.fr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=246553 http://denttoolwarehouse.com.au/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=6882 http://fundacionvaloratepanama.org/new2/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=43436 http://www.studio-blu.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=425342 http://www.spaferraro.com.br/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=953332 http://ariantp.ir/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1017 http://www.spuntiespuntini.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1286476 http://somosembajadores.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=259853 http://zangal.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=59005 http://valleygardeningsupplies.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=59190 http://sedayacero.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=7367 http://www.thinktotal.com.au/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=471955 http://montgodental.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=20156 http://www.hoseandoilfield.com.ng/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2228 http://www.modires.co.za/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=106856 http://realinvestorsuniversity.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=597923 http://iemays.edu.pe/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=901331 http://www.fezsughd.tj/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1056 http://www.badminton.org.br/gp/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2028 http://www.inateltecnologias.com.br/ic/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1056 http://kredostom.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=179648 http://toyota-lefortovo.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4905 http://cloudfirehosting.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=150369 http://www.agendaenogastronomica.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=52619 http://www.instantane.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=30694 http://soundcastalloys.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=320032 http://www.galleriafaustini.it/site/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=42303 http://boulevard-show.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=17434 http://www.interior.go.ke/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1500 http://www.frauenarzt-torgau.de/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=188 http://szinharmonia.pictures/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=45306 http://kentropaidiou.gr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=3328 http://kre.sk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1855 http://completer.kumon.com.hk/KBJ/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=183797 http://www.marblo.com.au/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=51240 http://copo.rocausa.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1371 http://www.parcheggiromatiburtina.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=594011 http://jkhsec.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4497 http://www.cresceregiocando.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=352260 http://www.maoriinvestments.co.nz/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=55632 http://awcinternational.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=514697 http://www.skeenarentacar.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=10441 http://www.cliniqueibnbadis.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=3588 http://www.odsnz.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=110400 http://dip-personal.de/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2501 http://bambinischoolng.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=30867 http://sedayacero.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=7028 http://cmcu-cm.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=978361 http://royaltranslation.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=304147 7834

online casino games

(Arvuhanity, 2018.04.15 02:35)

https://onlinecasinolime.com/# - casino online
<a href="https://onlinecasinolime.com/#">usa casino online real money</a>
<a href=" https://onlinecasinolime.com/# ">online casinos real money usa</a>

viagra without a doctor prescription canada 6666

(Larrybiaks, 2018.04.14 16:47)

viagra without a doctor prescription from canada <a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#9830>viagra without ed</a> viagra without subscription <a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#9405>viagra without a doctor prescription from canada</a>

online casino bonus

(Avvelanity, 2018.04.13 09:48)

https://onlinecasinoplay24.com/# - online casino real money
<a href="https://onlinecasinoplay24.com/#">online casino gambling</a>
<a href=" https://onlinecasinoplay24.com/# ">play slots online for money</a>

best online casino

(Aeyupanity, 2018.04.13 01:48)

https://onlinecasinoplay24.com/# - online casino slots
<a href="https://onlinecasinoplay24.com/#">free online casino slots</a>
<a href=" https://onlinecasinoplay24.com/# ">online casino slots</a>

mexican online pharmacy reviews 165 mg

(Brandonnib, 2018.04.12 22:33)

Hello! <a href=http://mexicanonlinepharmacyhq.com/>online pharmacy review</a> excellent website http://mexicanonlinepharmacyhq.com

ksubjecte

(JamesOpifs, 2018.04.06 04:46)

g http://cialisgp.com# cialis pill

buy viagra online reviews

(nrazer, 2018.04.04 05:05)

<a href=http://canadan-pharmacy.com>buy viagra new york</a>
dove acquistare il viagra online http://canadan-pharmacy.com

no prescription online pharmacy 93 mg

(Juniorsoido, 2018.04.03 14:06)

Hi there! <a href=http://mexican-onlinepharmacy.bid/#online-pharmacies>us online pharmacy</a> excellent website.

online pharmacy 441 mg

(DonaldKek, 2018.04.03 13:23)

Hi there! <a href=http://onlinepharmacy.gdn/>online pharmacies</a> good website http://onlinepharmacy.gdn

san manuel casino

(Aygobanity, 2018.04.01 14:49)

https://onlinecasinolime.com - bigfish casino online games
<a href="https://onlinecasinolime.com">online casinos real money usa</a>
<a href=" https://onlinecasinolime.com ">casino games no download no registration</a>

fifa 15 rus скачать

(garneuCews, 2018.04.01 06:54)

Я думаю, что Вы не правы. Я уверен. Могу отстоять свою позицию.

---
Поздравляю, эта отличная мысль придется как раз кстати fifa 15 3dm v5 скачать, скачать бесплатно fifa 15 ultimate и <a href=http://15fifa.ru/>сайт фифа на русском языке</a> fifa manager 15 скачать торрент

viagra without a doctor prescription cvs 9370

(AgustinViawl, 2018.03.29 23:33)

8512 http://bit.ly/2u4hinR http://bit.ly/2uaUiUz http://bit.ly/2u4uusY http://bit.ly/2tZohyE http://bit.ly/2u1A0g7 http://bit.ly/2tZPxwK http://bit.ly/2u4dd31 http://bit.ly/2u1HQ9z http://bit.ly/2tYOfly http://bit.ly/2u2mNU2 6930

viagra without subscription 5520

(AgustinViawl, 2018.03.27 10:48)

3418 http://bit.ly/2u5PWOp http://bit.ly/2u4GMla http://bit.ly/2u7HtdE http://bit.ly/2u7FXZ0 http://bit.ly/2u0t4Qh http://bit.ly/2u7KGtI http://bit.ly/2tZLQXU http://bit.ly/2u2RSaf http://bit.ly/2u2mNU2 http://bit.ly/2u4q1Xe http://bit.ly/2u7LgaS http://bit.ly/2u35zpN http://bit.ly/2u7HzSy http://bit.ly/2u4vU6M http://bit.ly/2tZRc5s http://bit.ly/2u33TfP http://bit.ly/2u4thBW http://bit.ly/2tZms4M http://bit.ly/2u4Jqr6 http://bit.ly/2u0t4jf http://bit.ly/2u3Kz1V http://bit.ly/2tZOXz4 http://bit.ly/2u6a6HY http://bit.ly/2u1D0sT http://bit.ly/2tYO5KY http://bit.ly/2tYOBIU http://bit.ly/2u7IGRQ http://bit.ly/2u1Y8z3 http://bit.ly/2u1GbRn http://bit.ly/2tZPxwK http://bit.ly/2tZohyE http://bit.ly/2u8bPN2 http://bit.ly/2u6aQwK http://bit.ly/2u7MkLU http://bit.ly/2u4sXDe http://bit.ly/2tYKP2c http://bit.ly/2tZpJB6 http://bit.ly/2u4HPl6 http://bit.ly/2u34u1d http://bit.ly/2u4LKOQ http://bit.ly/2u2ZBFf http://bit.ly/2u4uoBC http://bit.ly/2u8fbQ8 http://bit.ly/2u3LoYz http://bit.ly/2u0pyW5 http://bit.ly/2u1AO4D http://bit.ly/2u4jpYP http://bit.ly/2tZosdi http://bit.ly/2u4dOSj http://bit.ly/2u300HL 8237

Recommendations: how to promote your schelek.eoldal.hu

(LatonyaDox, 2018.03.26 15:12)

This message is posted here using XRumer + XEvil 4.0

XEvil 4.0 is a revolutionary application that can bypass almost any anti-bot protection.
Captcha Solution Google (ReCaptcha-1, ReCaptcha-2), Facebook, BING, Hotmail, Yahoo,
Yandex, VKontakte, Captcha Com - and over 8400 other types!

You read this - it means it works! ;)
Details on the official website of XEvil, there is a free demo version.

Check YouTube video "XEvil ReCaptcha2"


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »