Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Hello

(RobertNah, 2018.05.13 00:15)

http://show-online.tv/1335-holostyak-8-sezon-2018-ukraina-stb.html
http://kinogo2.cc

cialis 20 mg best price 17685

(Richardfonge, 2018.05.12 14:23)

cialis 20 mg <a href=http://cialisrt.us/#1235>cialis 20 mg</a> cialis 20 mg

cialis online 48440

(Stevendyela, 2018.05.12 12:18)

cialis online <a href=http://cialishg.us/#3120>cialis cost</a> cialis on line no pres

cialis cost 421 mg

(Ramonhot, 2018.05.11 14:45)

Hello! <a href=http://cialistop.bid/#legal-online-pharmacy>cialis</a> great internet site.

cialis 20 mg 4672

(Tylerstupt, 2018.05.11 07:57)

cialis 20mg <a href=http://cialisrt.us/#2468>cialis 20 mg</a> tadalafil 20 mg

cialis professional

(iltbpb, 2018.05.11 06:35)

cheapest cialis professional http://canada-pharmaci.com

viagra without a doctor prescription canada 3188

(AgustinViawl, 2018.05.11 03:34)

3459 http://www.gpemax.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1896835 http://dn-24.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=23560 http://anime.kaze.fr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=266889 http://meat.kir-edu.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=675345 http://www.oi-oficinadaimagem.com.br/lojaauto/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1250 http://www.comecoitalia.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=141709 http://www.cispress.com/care/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=94350 http://appu.te.ua/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=510833 http://www.groupe-madia.com/work/fokotoATD/index.php/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=201918 http://www.delcocostruzioni.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=237626 http://www.kimkam.co.ke/kimkam/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=42820 http://www.vvgouveia.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=517383 http://118.139.186.94/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=450494 http://www.hjv2016.at/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=167663 http://borokohash.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=131466 http://www.studio-blu.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=419836 http://elitek.nl/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1997713 http://www.smoothkeys.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=132355 http://naaylegarments.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=21572 http://www.workitoutstudio.com/wiokids/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=37101 http://consulenzeeservizialleimpreseeaziende.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=952901 http://experienceviagens.com.br/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=138137 http://www.mediazioniapec.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=741390 http://noveltyhomoeo.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=33356 http://www.km-0.cat/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2187 http://www.forja-arte.es/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=8546 http://apple-advisor.info/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=128304 http://goshornstepbystep.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=623785 http://www.modires.co.za/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=158975 http://www.hnzldq.com/old/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5618 http://fit2012.fit.edu.pk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=337716 http://www.pgbancarios.com.br/portal/index.php/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=284 http://minosgroup.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=246509 http://www.minikami.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1396042 http://www.maristascruzdelsur.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=712 http://agustiniano.org/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=334634 http://m.engl.uch.e.n.2@waha-iq.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=3322361 http://decanabetica.org/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=191308 http://www.unidc.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=141126 http://www.t-ai.mx/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=285188 http://www.masiglass.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=751284 http://optima-pro.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=74799 http://www.studioconsani.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1946398 http://www.humbleherbs.co.uk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=360530 http://worldbeefreport.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=8348 http://deonstudio.com/ma3had_app/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2402 http://www.lunagallery.it/cms_lunagallery/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=26238 http://www.hkbioptronlight.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=886 http://supplyconceptsinc.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5525852 http://www.bentonews.com.br/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=32449 1505

cialis cost 149 mg

(MichaelJopay, 2018.05.10 12:48)

Hello! <a href=http://cialistop.bid/>cialis</a> very good web site

cheap cialis 13441

(Stevendyela, 2018.05.10 12:38)

online cialis <a href=http://cialishg.us/#4210>online cialis</a> cialis generico online

Stature cheap sldnfl without remedy

(Zharleslow, 2018.05.10 05:52)

how to cure ed
http://xlviagracan.com - viagra for sale viagra dosing instructions not logged in
<a href="http://xlviagracan.com">viagra for sale</a> - lily icos viagra
viagra information uk

Authority tight-fisted sldnfl without prescription

(TyzonMailL, 2018.05.09 23:32)

viagra from canada over the counter groups
http://viagrawithoutdoctorpharm.com - viagra without a doctor prescription viagra online sales
<a href="http://viagrawithoutdoctorpharm.com">viagra without a doctor prescription</a> - indian generic viagra
dapoxetine viagra

viagra without a doctor prescription from canada

(Roberteffob, 2018.05.09 06:37)

viagra without a doctor prescription paypal <a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#2781>viagra without prescription</a> viagra without a doctor prescription canada <a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#206>viagra on line no prec</a>

buy cialis online 43002

(Stevendyela, 2018.05.07 23:45)

cialis online <a href=http://cialishg.us/#782>online cialis</a> cialis on line no pres

cialis 20 mg 7279

(JoshuaBasia, 2018.05.07 23:43)

cialis 5mg http://cialisrt.us/#5456 - cialis prices

AIDS-Truck

(aids-truck, 2018.05.05 18:33)

Bei regelmäßiger Anwendung werden Hautunreinheiten und Bindegewebsschwächen vorgebeugt. Rosenölessenz ist für die Beseitigung vorhandener Schwachpunkte geeignet. Durch eine Schwangerschaft beispielsweise kann das Gewebe reißen, wird rötlich und unansehnlich. Das ist bedingt durch das wachsende Volumen der Brust, was während der Schwangerschaft unweigerlich einsetzt. Eine regelmäßige Verwendung von Rosenölessenz stärkt nicht nur das Bindegewebe nachhaltig, sondern bereinigt entstandene Schwachpunkte und lässt die Haut frisch und jugendlich erscheinen. <a href=https://www.rpp-katholisch.de/default.aspx?tabId=230&nid=5821>https://www.rpp-katholisch.de/default.aspx?tabId=230&nid=5821</a> Mein Mann hat mir die Hondrocream gekauft und die zeigte sich eine echte Rettung. Die R&uuml;ckenschmerzen sind verschwunden und ich kann wieder normal funktionieren. Hondrocream hilft wirklich. Ich empfehle! Wie kann ich Hondrocream kaufen? Das Pr&auml;parat Hondrocream kannst du &uuml;ber unsere Homepage bestellen. Klicke &bdquo;Jetzt kaufen&ldquo; und f&uuml;lle das Bestellformular aus. Du bekommst Hondrocream in 4-7 Tagen.

canadian pharmacy viagra

(wkybti, 2018.05.05 08:47)

<a href=http://canadian-pharmacye.com>viagra effects</a>
how much does viagra cost online http://canadian-pharmacye.com

spongebob writing essay

(ftddja, 2018.05.04 13:27)

<a href=http://speedy-papers.com>essay writing jobs</a>
correct my essay online free
<a href=http://speedy-papers.com>where to buy essay</a>
buy nothing day argumentative essayargumentative essay topics http://speedy-papers.com

viagra without erectile dysfunction 4429

(AgustinViawl, 2018.05.04 13:03)

676 http://www.szigetfish.hu/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=819 http://www.orphanaid.co.za/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=275 http://china-yw-ceramics.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=591313 http://agenciareporterossinfronteras.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=4687 http://blackpotpublishing.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=31045 http://niloperez.com.uy/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=422536 http://www.logotherapeiapatra.gr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=35978 http://www.collettino.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=470599 http://www.rossanasaavedra.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=254694 http://hoora.ae/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=13734 http://cartonkraft.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=32718 http://www.upstatedvd.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=149884 http://miponline.in/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=18350 http://www.cinemagrivi.it/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=325786 http://www.la-ac.net/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=284408 http://evsochi.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=34647 http://belpodiy.by/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=120011 http://gulvida.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=210996 http://vietnamveterans.us/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=203732 http://atlasmegasteel.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1925 http://diagnost73.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=56768 http://ugandacricket.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=42426 http://frecuenciasdominicanas.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=249148 http://www.ecluster.com.tw/shincluster/index.php/tw/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=968 http://gazetamayak.kz/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=240115 http://www.eice.es/instalaciones_mantenimiento/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=115813 http://www.galleriafaustini.it/site/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=42362 http://mygelsomino.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=110833 http://samagrh.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=47985 http://www.eddycarloja.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=49977 http://www.arqnorbertocalo.com.ar/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2979 http://pielyfarma.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=33258 http://www.rijeka-klik.hr/klikni-rijeku/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=187675 http://www.ogibitumen.com/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=29047 http://www.dqvradio.com/2014/index.php/component/users//?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=6338 http://meat.kir-edu.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=679745 http://arbatcatering.com/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=21883 http://ciocio.co.uk/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=24422 http://www.km-0.cat/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2714 http://sdu.org.do/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2700 http://www.ziberna.it/n/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=469 http://championhair.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=24721 http://arquetiposenalizacion.co/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=212151 http://ftp.goldenvalleyrentals.com/forum/index.php/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=211102 http://www.heliks.org.rs/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=761 http://biblioteca.ustamed.edu.co/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=320641 http://www.klimaatkeur.nl/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=493685 http://www.inpatmos.gr/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=570041 http://odyking.ru/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=99237 http://www.aac-automobile.de/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=111085 5668

viagra generic available

(RaymondShoni, 2018.05.04 09:27)

generic viagra coupons <a href=http://viagra-generics.us/#3752>generic viagra prices</a> viagra <a href=http://viagra-generics.us/#4121>generic viagra</a>

where can i buy cialis online safely

(jntbsn, 2018.05.03 04:32)

<a href=http://canadian-pharmasy.com>discount cialis</a>
buying cialis in usa
cialis buy generic http://canadian-pharmasy.com


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »