Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

скачать fifa 15 на андроид много денег

(fretthansymn, 2018.06.01 01:41)

Вот этого я ждал! Огромное спасибо!

---
Извиняюсь, ничем не могу помочь, но уверен, что Вам помогут найти правильное решение. скачать fifa 15 через медиа гет, fifa 15 патч скачать торрент а также <a href=http://15fifa.ru/>фифа 16 официальный сайт на русском</a> fifa 15 creation master 15 скачать

viagra.com 13176

(Tylerstupt, 2018.05.30 08:54)

buy viagra online <a href=http://viagraonlineviagra.us/#1546>viagra online</a> viagra generic

bitcoin24.com.ua- покупка и обмен криптовалюты в Украине

(Bitcoin24, 2018.05.29 22:43)

Информация о наших услугах:
Сервис https://bitcoin24.com.ua оказывает услуги по покупке, продаже и обмену по самому выгодному курсу по таким популярным направлениям как: Приват24,Bitcoin,BTC-e code.
Благодаря возможностям компании и её усилиям, направленным на удовлетворение потребностей клиентов, и развитие новых приложений, обменный сервис занимает лидирующие позиции на рынке автоматического обмена, покупки и продажи электронных валют.
Благодаря профессиональному опыту наших сотрудников мы предоставляем качество обслуживание на 100% для наших клиентов и тем самым зарекомендовали себя как надежный, комфортный партнер для ввода/вывода электронных валют.

С помощью сервиса https://bitcoin24.com.ua<>вы можете Обменять Купить Продать такие платежные системы как:
Bitcoin
Privat24
BTC-e code https://bitcoin24.com.ua/buy-code-btce-usd-to-uah
https://bitcoin24.com.ua располагает важными преимуществами биткоин обменника:
Всегда выгодный курс продажи/покупки биткоинов
Отсутствие скрытых комиссий;
Смс подтверждения всех транзакций;
Защищенный протокол https;
Доступность 24 часа в сутки;
Круглосуточная служба поддержки.

แทงพนัน Sports Betting กับเว็บไซต์ Letou

(EdwardFok, 2018.05.29 04:37)

<b>แทงพนัน Sports Betting กับเว็บไซต์ Letou</b>
Letou สุดยอดผู้ให้บริการเดิมพันออนไลน์ที่ได้รับความนิยมสูงสุด พร้อมให้ราคาที่ยุติธรรม ระบบใช้งานง่าย ยุติธรรมเหมาะสมกับคนไทยรับประกันความถูกต้อง มั่นใจเต็มร้อย พร้อมเดิมพันได้อุ่นใจไร้ปัญหาการใช้งานทุกครั้ง
<b>พนัน Sports Betting กับ Letou</b>
เมื่อยุคสมัยเปลี่ยนไปการเดิมพันกีฬาออนไลน์เป็นที่สนใจเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะ Letou เป็นสุดยอดเว็บพนันออนไลน์ที่ตอบโจทย์ความต้องการของการเดิมพันกีฬาออนไลน์ได้รับความนิยมเพิ่มมากขึ้น เป็นการเดิมพันที่มีความสะดวกมากยิ่งขึ้น เมื่อเทียบการเล่นพนันสมัยอดีตที่มีความเสี่ยงและปัญหามากมาย ที่เป็นผลเสียต่อตัวผู้เล่นมากกว่าผลดี จึงเป็นเหตุผลที่คนไทยส่วนมากนิยมเลือกพนันกีฬาออนไลน์ผ่านเว็บพนันที่มีชื่อเสียงเพิ่มสูงขึ้น เมื่อเทคโนโลยีมีความทันสมัยมากขึ้นทำให้การพนันกีฬาออนไลน์ผ่านเว็บเป็นช่องทางที่สะดวก และที่่ Letou พร้อมอำนวยความสะดวกและลดความยุ่งยากไม่ต้องเสี่ยง เพราะมีโทรศัพท์เครื่องเดียวก็พร้อมเดิมพันได้ราวกับว่าย่อโลกการเดิมพันให้อยู่ในมือทุกคนได้ง่ายและรวดเร็วยิ่งขึ้น จึงไม่ต้องห่วง หรือระแวงกับปัญหา การเล่นพนันกีฬาออนไลน์ในยุคสังคมปัจจุบันจึงเป็นเรื่องง่าย ปลอดภัยสูงได้รับความยุติธรรมเลี่ยงการเอาเปรียบเพราะราคาต่อรองดีกว่าที่อื่น เลือกพนันกีฬากับ <u><b><i>Letou</i></b></u> ซึ่งเป็นเว็บพนันกีฬาออนไลน์รายใหญ่ที่ตอบสนองความต้องการของสมาชิกทุกคนได้เป็นอย่างดีพร้อมติดตามทุกนาที ถือเป็นจุดเด่นที่ดึงดูดความสนใจของสมาชิกทุกคนการเกาะติดสถานการณ์ทุกนาทีของการแข่งขันทำให้เลือกรูปแบบการเดิมพันได้เหมาะสม และพลิกกลยุทธ์ของการพนันให้เข้าช่วงเวลาของการเดิมพันช่วงเวลานั้น ๆ ทำให้เน้นการสร้างผลกำไรได้ง่ายกว่า เห็นเม็ดเงินได้ไวกว่าการเล่นที่อื่นหรือตามโต๊ะรับพนัน หากใครเลือกพนันกับ Letou สมาชิกทุกคนจะได้รับสิทธิพิเศษที่มอบให้กับทุกคน เรียกได้ว่าพิเศษสุด ไม่มีที่ใดกล้ามอบให้กับสมาชิกได้มากขนาดนี้แน่นอน เป็นเหมือนเงินอัดฉีดที่จัดใหญ่ แจกจริงให้กับทุกคน ซึ่งเป็นสิ่งที่กล้าการันตี ความพิเศษและเงื่อนไขต่าง ๆ ได้รับครบถ้วนทุกคน ไม่มีหลอกลวงหรือข้อแม้แต่อย่างใด เพราะไม่ใช่เอเย่นต์หรือตัวแทนที่จะสร้างความกังวลใจให้กับสมาชิก สำหรับสิทธิ์พิเศษต่าง ๆ จะมีเปลี่ยนหมุนเวียนให้เลือกลุ้นใหม่ ๆ ทุกเดือน
<b>Sports Betting ที่ Letou มีอะไรบ้าง</b>
ความบันเทิงที่สมาชิกทุกคนต่างเลือกเทใจให้กับ Letou ด้วยการเลือกเข้าเดิมพันกีฬา ที่พร้อมตอบโจทย์ความต้องการของสมาชิกได้ครบทุกคน สำหรับเกมกีฬาที่อัดแน่นจำนวนมากมายหลายชนิด อยู่ภายใน ซึ่งเลือกเล่นได้ไม่จำกัด เกมกีฬายอดนิยมสูงสุดคือ ฟุตบอล ที่เลือกเดิมพันครบทุกลีก ทั้งไทยและต่างประเทศ หากใครที่ชอบกีฬาอื่น ๆ เช่น เทนนิส , บาสเกตบอล , กอล์ฟ , มวย อื่น ๆ มากมาย รับประกันมีครบทุกอย่าง ต้องที่ <a href=http://letou55.com><u><b>letou casino</b></u></a> เท่านั้น การเลือกเดิมพันกีฬาออนไลน์ที่ Letou เรื่องราคาการต่อรองมีความมั่นใจได้เต็มร้อย เพราะราคาที่อัพเดตสามารถตรวจสอบได้ ปัญหาเรื่องการเอาเปรียบในเรื่องราคาไม่มี ไม่ว่าจะเป็นเกมกีฬาประเภทใด เพราะยึดมั่นใจเรื่องของความยุติธรรม ความโปร่งใส ดังนั้นเรื่องการปรับราคาการต่อรองขึ้นลงตามความพอใจไม่มีเกิดขึ้นแน่นอน ซึ่งเป็นจุดเด่นของสุดยอดเว็บพนันที่ห้ามพลาด เช่นเดียวกับ <a href=http://letou55.com><u><b>เล่อโถว</b></u></a> ที่พร้อมเดิมพันออนไลน์มีมาตรฐาน ดังนั้นทุกครั้งที่เลือกเล่นเดิมพันกีฬาออนไลน์ครั้งใดต้องที่ฟีฟ่า55 เท่านั้น รับรองไม่มีผิดหวัง ซึ่งเป็นเว็บที่ได้รับสิทธิ์โดยตรง ไม่ผ่านเอเย่นต์ ระบบการเงินมั่นคง จึงเพิ่มความมั่นใจให้กับนักเดิมพันทุกคนได้เป็นอย่างดี จึงอุ่นใจทุกครั้งที่ลงทุน รับประกันความสนุกไม่มีโกงแน่นนอนล้านเปอร์เซ็นต์

Purchase reasonable vigra no preparation

(ZichardKed, 2018.05.28 17:16)

cialis 10mg who is online
http://viagrawithoutdoctorpres.com - viagra without a doctor prescription order generic cialis
<a href="http://viagrawithoutdoctorpres.com">viagra without a doctor prescription</a> - cialis super
celis

viagra prices 7402

(JoshuaBasia, 2018.05.28 05:23)

buy viagra http://viagraonlineviagra.us/#9460 - viagra generic

tadalafil 20 mg 27808

(Richardfonge, 2018.05.28 04:48)

cialis 20mg <a href=http://cialisrt.us/#5294>cialis 20 mg best price</a> cialis 5mg

viagra online canada pharmacy 2855

(LouisTak, 2018.05.27 05:53)

viagra online without script http://v1agraonline.com/#4019 - online viagra pharmacy

P90X Better Physical Training Program?

(RobertCoeme, 2018.05.26 19:44)

Just execute a simple Google search using the name with the merchant to discover the latest coupons and discounts on offer. Buy the smaller size or even the lesser quantity product if you are likely to utilize a coupon.

http://couponvps.com/

viagra without headache 81274

(Williambok, 2018.05.26 04:02)

viagra without a doctor prescription online <a href=http://viagrawithoutdocpresc.accountant/#1953>viagra without a doctor prescription</a> viagra without subscription

buy viagra online 12702

(Richardfonge, 2018.05.26 02:18)

viagra online <a href=http://viagraonlineviagra.us/#5727>viagra uk</a> viagra uk

4774

(JoshuaBasia, 2018.05.25 22:07)

http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#3998 -

buy viagra cheap online

(jicwqe, 2018.05.24 01:21)

<a href=http://canadian-viagracy.com>buy viagra online cheap</a>
viagra sample http://canadian-viagracy.com

Revolutional software XEvil 4.0 solving of captchas more than 8400 types

(HelenSpets, 2018.05.23 22:30)

Incredible update of captcha solution software "XEvil 4.0":
captchas regignizing of Google (ReCaptcha-2 and ReCaptcha-3), Facebook, BitFinex, Bing, Hotmail, SolveMedia, Yandex,
and more than 8400 another categories of captcha,
with highest precision (80..100%) and highest speed (100 img per second).
You can use XEvil 4.0 with any most popular SEO/SMM programms: iMacros, XRumer, GSA SER, ZennoPoster, Srapebox, Senuke, and more than 100 of other software.

Interested? There are a lot of introducing videos about XEvil in YouTube.

FREE DEMO AVAILABLE!

See you later ;)


http://XEvil.net/

viagra without a doctor prescription 83680

(Tylerstupt, 2018.05.23 22:20)

buy viagra online <a href=http://dsviagralk.us/#4960>viagra generic</a> viagra uk

online viagra purchase 29488

(Tylerstupt, 2018.05.23 21:21)

online viagra purchase <a href=http://v1agraonline.com/#2930>viagra online cheap</a> online viagra sales

50605

(Williambok, 2018.05.23 06:15)

<a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#8077></a>

viagra without ed 36621

(Tylerstupt, 2018.05.23 05:18)

viagra without a doctor prescription cvs stores <a href=http://viagrawithoutdocpresc.accountant/#3329>viagra without a doctor prescription paypal</a> viagra without erectile dysfunction

cialis 20 mg 6141

(JoshuaBasia, 2018.05.23 04:28)

cialis http://cialisrt.us/#8877 - cialis 20mg

viagra pills 9251

(JoshuaBasia, 2018.05.22 09:30)

viagra.com http://dsviagralk.us/#6651 - generic viagra


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »