Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

литыми пряжками

(Tylerwoums, 2018.06.18 01:50)

Такой знаменитый в последнее срок аксессуар, только ремень, – принадлежащий элемент гардероба, причем, чистый женского, так и мужского. Ремни уже давнешенько перестали исполнять исключительно практичную занятие, то полдничать, помогать брюки: теперь сей аксессуар несет и эстетическую нагрузку и, более того, помогает представителям сильного и слабого пола создать образцовый образ.
В этом разделе нашего интернет-магазина сумок и аксессуаров SumkaVip причина изделия представлены в широком ценовом диапазоне. Многообразие предлагаемых моделей позволит подобрать аксессуары точно к одежде в классическом стиле, так и почти джинсы. Особенность первых – небольшая ширина и строгая, без излишеств, пряжка. Вторые отличаются разнообразным декором, экстравагантностью и широким использованием дополнительных деталей.
Покупая <a href=http://ne72.ru/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1213968>ремне ради джинсов с пряжкой</a> из натуральной кожи, представителям сильной половины следует учитывать последние модные тенденции и руководствоваться собственным вкусом. По словам дизайнеров, выбирая кожаное изделие для мужского костюма, лучше отдать достоинство строгим и не чрезмерно броским моделям, ведь в данном случае ремень является второстепенным элементом гардероба. В гардеробе каждого мужчины должно фигурировать несколько классических ремней и столько же – предназначенных для более свободного стиля в одежде.

Soul King Brook New World

(TravisUnjuh, 2018.06.17 18:58)

Thru Twenty Three Nightmare on elm street HipHop Beth Shak: Poker Hotty NY Ink Cassandra Bardge R Kelly I Wish YasinTheDon Chicago (STOCKHOLMCITY) Pearl Jam Live on two legs GO Cheeseburger Comin Home Goyang Inul Ghostbusters The Game Full Movie All Cutscenes Comportement Cyril gomez Lauren Pritchard Painkillers (Roni Size Remix) Doubt Trust Access Money Money Money

Mel karade rabba <a href=https://shmenim.info/music/russian+classical+music+tchaikovsky+prokofiev+rachmaninoff+rimskij+korsakov>Russian Classical Music Tchaikovsky Prokofiev Rachmaninoff Rimskij Korsakov</a> Snsd Twinkle <a href=https://shmenim.info/search/Percy+Pomares>Percy Pomares</a> S Toporom (ft. Garri Topor) <a href=https://shmenim.info/search/A+Igreja+Vem+Cd+Raridade>A Igreja Vem Cd Raridade</a> Deep house mix 65 <a href=https://webgiare.info/artist/Mixing+Classic+Rock+Drums+with+Matthew+Weiss>Mixing Classic Rock Drums with Matthew Weiss</a> Zendaya Too Much (from Zapped ) <a href=https://ravnerdwars.info/play/amazing+oriental+rnb+music+snippet>Amazing Oriental RnB Music Snippet</a>

Uk Hip Hop Grime Reload2017 By Dj Tickzzyy BENGALI CHRISTIAN DEVOTIONAL NONSTOP SONGS Super girl dont cry Just What I Needed <The>Cars cover] PigSkin PlayMakers The Used Take It Away (Lyrics) Beginners Flawless Foundation Routine Immortal invisible God only wise Madani Zakri Denya Okhra S03 Episode 09 Partie 01

Puglia Eccellente <a href=https://ruangsudut.info/artist/Best+Of+80s+Rock>Best Of 80s Rock</a> Jaron Wok-On-Da <a href=https://ruangsudut.info/music/de+la+cabeza+a+los+pies+coyote+country+music>Coyote Country Music.mp3</a> Ashe OHara We Are Our Freedom <a href=https://ruangsudut.info/search/Kylie+Minogue+Wouldnt+Change+A+Thing>Kylie Minogue Wouldnt Change A Thing mp3</a> Hall of fame mp3 <a href=https://shmenim.info/search/Cosmic+Love+Seven+Lions+Remix>Cosmic Love Seven Lions Remix</a> Old Dollars <a href=https://cacak.info/music/paolo+nutini+scream+funk+my+life+up+acoustic>Paolo Nutini - Scream Funk My Life Up Acoustic</a>

Report To The Rince Erich Cajucom Marilia Mendonca De Quem E A Culpa Angel pole practice) Ho Hey: The Lumineers AJR Cover

Делюсь полезной инфой

(NellyReibe, 2018.06.17 09:40)

1xbet рабочее зеркало на сегодня прямо сейчас, на этом сайте
<a href=http://prognozy.strahovka54.ru/>http://prognozy.strahovka54.ru/</a>

pharmacie en ligne

(ThomasOt, 2018.06.16 07:30)

<b><a href=https://bit.ly/2Jcmk50>pharmacie en ligne</a></b>



<a href=https://bit.ly/2Jcmk50><img src="http://oi64.tinypic.com/xm8uuf.jpg"></a>



https://bit.ly/2Jcmk50




















prix sildenafil biogaran
achat viagra et cialis
peut on acheter du viagra en france sans ordonnance
ou trouver cialis pas cher
cialis online to australia
prix cialis en pharmacie france
vente de medicament cialis
osu achat cialis original
ou acheter levitra generique
prix viagra pfizer belgique
cialis generique discount
ou trouver du levitra
vente de viagra a dakar
acheter du kamagra oral jelly
cialis original en ligne
prix levitra bayer
ou commander cialis en ligne
viagra generique danger
vente viagra pfizer
cialis prix en tunisie
le prix de viagra en pharmacie au maroc
kamagra oral jelly nebenwirkungen
acheter viagra non generique

wujvgj

(oohify, 2018.06.16 04:44)

<a href=http://canadian-pharmacyon.com>viagra side effects</a>
tomar generico do viagra http://canadian-pharmacyon.com

Fifa world cup 2018 qualifiers europe

(MarlenUnjuh, 2018.06.16 00:32)

Russia football world cup 2018 stadiums World cup 2018 mexico jersey Fifa world cup 2018 qualifying groups Morocco vs iran world cup tickets Portugal vs spain football history Fifa world cup 2018 schedule download World cup group stages 2018 World cup matches live stream Watch live fifa world cup 2018 Fifa world cup 2018 schedule tv Portugal to spain travel time World cup draw pacific time schedule World cup 2018 finalists World cup qualifying schedule colombia Fifa world cup russia 2018 calendario

World cup 2018 live channel <a href=http://copipe.info/live-fifa-world-cup-draw.php>live fifa world cup draw</a> Fifa world cup fantasy game 2018 <a href=http://copipe.info/world-cup-draw-live-stream-canada.php>world cup draw live stream canada</a> Watch fifa world cup on sling <a href=http://copipe.info/portugal-vs-spain-u21-live-stream.php>portugal vs spain u21 live stream</a> Fifa world cup 2018 groups teams <a href=http://copipe.info/morocco-vs-iran-soccerway.php>morocco vs iran soccerway</a> World cup 2018 qualifiers watch live <a href=http://copipe.info/2018-fifa-world-cup-tickets-price.php>2018 fifa world cup tickets price</a>

World cup 2018 us tv schedule World cup 2018 schedule poster Watch world cup qualifiers in usa World cup schedule tv usa Fifa world cup 2018 russia fixtures World cup 2018 groups wiki Mexico group world cup 2018 russia World cup bracket game 2018 Fifa world cup live streaming online World cup russia 2018 qualifying draw

World cup 2018 schedule pacific time <a href=http://copipe.info/world-cup-schedule-2018-russia-pdf.php>world cup schedule 2018 russia pdf</a> World cup groups 2018 espn <a href=http://copipe.info/fifa-world-cup-2018-live-stream.php>fifa world cup 2018 live stream</a> Football world cup draw live streaming <a href=http://copipe.info/world-cup-2018-poster.php>world cup 2018 poster</a> World cup 2018 live score result <a href=http://copipe.info/fifa-world-cup-2018-qualifying-predictions.php>fifa world cup 2018 qualifying predictions</a> Portugal u21 vs spain u21 prediction <a href=http://copipe.info/spain-vs-portugal-live-stream-free.php>spain vs portugal live stream free</a>

Fifa world cup 2018 groups draw World cup schedule pacific time 2018 Watch fifa world cup online nz World cup 2018 mexico table World cup schedule

free online roulette slot roulette

(4p8q6j79, 2018.06.15 22:06)

roulette simulator - <a href="https://roulettecas.com/">roulette</a>
roulette game <a href=" https://roulettecas.com/ ">online roulette</a>
https://roulettecas.com/

best online pharmacy

(Brianea, 2018.06.15 18:34)

<b><a href=https://bit.ly/2LWntPH>best online pharmacy</a></b>



<a href=https://bit.ly/2LWntPH><img src="http://oi63.tinypic.com/28qs1zl.jpg"></a>



https://bit.ly/2LWntPH




















canadian pharmacy richmond
online pharmacy pharmamedics
canadian pharmacy staxyn
canada drugs mailing address
canadian drug and medication database
canadian online pharmacy northwest
canadian drug
canada drugs generic
cure online pharmacy
online pharmacy in ethiopia
canadian mail order prescription drugs
pharmacy whistler canada
myuhc online pharmacy
canada pharmacy 24 hours
pharmacy in winnipeg canada
shoppers drug mart canada winnipeg
getting generic viagra in canada
online pharmacy alli
list certified canadian pharmacies
canadian pharmacy paragard
canadian pharmacy junk
canada drug of topeka inc
top canadian healthcare companies

pharmacie online

(Arthurpek, 2018.06.15 15:41)

<b><a href=https://bit.ly/2sD1GUE>pharmacie online</a></b>



<a href=https://bit.ly/2sD1GUE><img src="http://oi67.tinypic.com/673vj9.jpg"></a>




https://bit.ly/2sD1GUE



















prix veritable viagra
cialis ou generique
viagra france pharmacie
cialis pilule du week end
kamagra oral jelly 100mg wie einnehmen
acheter cialis online
achat en ligne de cialis
prix du viagra 50 en pharmacie
acheter du viagra au usa
est il possible dacheter du viagra en pharmacie sans ordonnance
cialis 5 mg for prostate
ou acheter de la dapoxetine
acheter dapoxetine france
viagra pour homme definition
comparison between viagra levitra and cialis
achat cialis 5mg
acheter cialis 5mg pas cher
viagra pfizer generique prix
cialis online ordering
quel est prix cialis pharmacie
vente privee viagra
viagra femenino venta libre argentina

Детская кроватка белая

(Clintonsip, 2018.06.14 13:05)

Наш детский интернет-магазин предлагает широкий прибор товаров чтобы Ваших малышей. Это коляски, манежи, детские кроватки, автокресла, самые популярные игрушки, одежда чтобы новорождённых.

Беспричинно же в нашем магазине Вы можете купить детский трехколесный велосипед с родительской ручкой и без нее, самокат, санки для зимних развлечений, ходунки, стульчик чтобы кормления, прыгунки, матрасы для кроватки, постельное бельё, одежду чтобы новорожденного и многое другое.

У нас позволительно приобрести не единственно крупные товары, однако и необходимые повседневные мелочи, которые вконец необходимы якобы крохе, так и родителям. Ванночки, детские горшки, аксессуары чтобы купания, конверты для выписку, крестильные наборы, развивающие коврики и др. полезные приспособления и игрушки.
Перейти <a href=https://donkarapuz.com/category/detskie-krovatki/>Детская кроватка белая</a>

СтраховоеКидалово.РФ

(MichaelVitty, 2018.06.14 09:14)

СтраховоеКидалово.РФ СтраховоеКидалово.РФ

Layout cheap products with dismiss

(Erzestcip, 2018.06.14 08:43)

guestbook new entry name powered by ucoz viagra
http://viagrawithoutdoctorpres.net - viagra without a doctor prescription
how often can you take 20 mg of viagra
<a href="http://viagrawithoutdoctorpres.net">viagra without a doctor prescription
</a> - levitra vs viagra drugs bbs.cgi?page=
viagra and alcohol mix posts

площадка под беседку

(Patrickjes, 2018.06.14 02:47)

площадка под беседку <a href=https://nasha-besedka.ru/stroitelstvo/besedok/309-izgotovlenie-besedok>площадка под беседку</a>

viagra patent expiration

(lbvmiv, 2018.06.13 21:49)

viagra online overnight delivery usa
<a href=http://canadian-pharmacyc.com>buy viagra las vegas</a>
online pharmacy australia viagra http://canadian-pharmacyc.com

купить подстаканник ржд подарочный

(Ervinelady, 2018.06.13 17:46)

подарочные подстаканники красноярск <a href=https://vipcu.ru/category/podstakanniki-podarochnye/>купить подстаканник ржд подарочный</a>

teznhc

(czqhps, 2018.06.12 16:53)

<a href=http://canadian-pharmasy.com>cialis coupons</a>
buy cialis online usa
comprare cialis online in contrassegno http://canadian-pharmasy.com

вертикальные батареи

(Marcussig, 2018.06.12 16:46)

вертикальные батареи <a href=http://arbonia.net/trubchatye-radiatory/vertikalnye-radiatory-arbonia/>http://arbonia.net/trubchatye-radiatory/vertikalnye-radiatory-arbonia/</a>

20804

(Tylerstupt, 2018.06.11 17:13)

<a href=http://viagrawithoutdoctorprescr.today/#9619></a>

zhqoto

(lciufw, 2018.06.10 22:57)

http://cialisn.com - buy cialis online reviews
cialis real online http://cialisn.com

lqzvtlt

(ylhmls, 2018.06.10 11:26)

<a href=http://canada-pharmaci.com>generic cialis online pharmacy reviews</a>
buy 20 mg cialis online http://canada-pharmaci.com


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »