Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

консультация психолога по телефону

(Homertap, 2018.07.10 21:17)

В современном мире очень интенсивный ритм жизни, и порой сложно разобраться даже в самом себе. Сложные взаимоотношения в коллективе, конфликты с близкими людьми, разлад в семейной жизни и раздражение, которое накапливается и никуда не уходит. Справиться с проблемой помогут специалисты, которые профессионально оказывают психологическую помощь.
В странах европы уже давно стало обыденностью обращение к психологу, у многих есть даже семейные терапевты. Наше общество пока настороженно и даже скептически относится к посещению психологов, а значит большинство людей тщетно пытаются сами справляться со своими проблемами, чем часто еще больше их усугубляют.
Прекрасный выход из ситуации — возможность получить психологическую помощь онлайн. Это избавит от необходимости идти на прием. Один звонок и все, что наболело или стало предметом бессонницы и переживаний уйдет в прошлое, как страшный сон. Полная конфиденциальность и индивидуальный подход к каждому клиенту гарантированы. Все это вы найдете на сайте lawantimir.ru
Нет сомнений в том, что такое общение принесет облегчение и что не менее важно — совершенно бесплатно. Если кому-то кажется, что такая помощь обязывает к последующему посещению специалиста, то это заблуждение. Ничего подобного [url=http://lawantimir.ru/sample-page/]консультация психолога по телефону[/url] не подразумевают. Основной задачей психолога которому вы позвонили, это оказать вам посильную помощь. И пусть в теперешнем мире многое измеряется финансовым эквивалентом, психологи помнят свой долг перед людьми и клятву Гиппократа — помочь каждому.
На первый взгляд обычный человек может терзаться сомнениями и обидами, жить в плену страхов и страдать от непонимания. Обиды и переживания не должны быть непосильным грузом, который приходится носить в себе годами. Посиделки с другом или подругой, которым можно излить душу, такие проблемы не решат. Вам нужно просто позвонить и [url=http://lawantimir.ru]консультация психолога[/url] сможет освободить от печалей и сомнений. Бывают случаи когда результатом такого общения является кардинальная смена жизненных принципов человека.
Разговор со специалистом, которого можно найти на сайте lawantimir.ru, разрешит сложные психологические проблемы, а также даст подсказку, как достичь компромисса с другими людьми. Иногда это может быть похоже на сказку, но это реальность, всего лишь один звонок и робкий станет смелым, застенцивый общительным, грустный веселым а писсемист обретет надежду, и все это абсолютно анонимно и бесплатно.
Плюсов онлайн консультации у психолога огромное количество:

- конфеденциальность;
- отсутствие необходимости выходить из дому;
- экономия денег, потому что консультации по телефону осуществляются бесплатно;
- уникальная возможность выговориться и освободиться от гнета темных мыслей;
- понимание того, что у специалиста нет личной заинтересованности и им движет только желание помочь.

Крайне удобно, оперативно и информативно, с психологом вы можете обсудить абсолютно любую проблему, которой он обязательно проникнется и выслушает вас. Такие звонки особенно нужны тем, кто уже отчаялся найти в этой жизни какое то пристанище своим мыслям, тем кто ищет себя.
Теперь нет необходимости оправдываться перед самим собой что нет времени для визита к психологу, достаточно набрать номер. Дополнительным плюсом является возможность получения экстренной помощи. По ряду причин бывает необходимость услышать нужные слова в сложный момент жизни, услышать их немедленно, а не ехать за ним в другой конец города.
Главное осознать, что вам просто необходимо поговорить с психологом. Вам осталось лишь самому себе помочь обратиться к онлайн психологу, и вернуть себе радость жизни. Не откладывайте в долгий ящик то, что можно сделать сегодня, звоните, и ваши проблемы станут пылью.

pmfbkd

(axygsx, 2018.07.10 18:30)

<a href=http://levitranew.com>levitra online canada</a>
levitra ilac n n etkileri
thuoc levitra 20 mg http://levitranew.com

Таблетки для похудения Редуслим в Астрахани

(StanleyAntax, 2018.07.09 22:50)

Таблетки для похудения Редуслим в Астрахани [url=http://astrahan.redu-slim.su/]Таблетки для похудения Редуслим в Астрахани[/url]

Humancoin

(RobertfOult, 2018.07.09 19:03)

Humancoin is the new e-commerce cryptocurrency fuelled by the Proof of Charity mining protocol. Presale started! 50% bonus! [url=https://www.linkedin.com/company/humancoin-net/]https://www.linkedin.com/company/humancoin-net/[/url]

порно-секс взрослые

(Nelsoncop, 2018.07.08 16:16)

порно ролики как взрослые люди занимаются сексом с детьми [url=http://stctv.ru/]секс онлайн порно взрослые [url=https://kompromat1.net/]порно и секс взрослые женщины[/url] видео фильм секс порно ролик взрослые самые сексуальные взрослые женщины порно порно и секс фото взрослые женщины насилуют внуков[/url]

fifa 15 c таблеткой скачать торрент

(golftresboog, 2018.07.08 14:13)

Забавная информация

---
Да, действительно. И я с этим столкнулся. Давайте обсудим этот вопрос. Здесь или в PM. скачать взломанную фифа 15 на пк, fifa 15 комментаторы черданцев скачать и <a href="http://15fifa.ru/">официальный сайт игры fifa</a> скачать fifa 15 на компьютер

майл ру мой мир секс порно взрослые тетки

(Nelsoncop, 2018.07.06 15:23)

порно секс видео онлайн взрослые [url=http://stctv.ru/]просто порно где взрослые женшины занемаются сексом с молодыми [url=https://kompromat1.net/]порно секс взрослые женщины фото[/url] взрослые женщины секс порно видео взрослые женщины секс порно видео порно секс взрослые зрелыедамы[/url]

Сибур лого

(Robertbuish, 2018.07.06 11:54)

Логотип Сибура [url=http://sibur.space/photo/]Сибур лого[/url]

qfktyg

(ldbjld, 2018.07.06 00:32)

[url=http://canadian-pharmasy.com]buy cialis online canada[/url]
cialis online india http://canadian-pharmasy.com

полезные продукты при заболевании сердца

(PeterRIP, 2018.07.04 19:52)

Обязательное претензия в пище заключается не лишь во вкусе, однако и в полезности. И не вовек постоянно то, сколько вызывает желание будет рождать нам здоровье.

Все, не стоит исчислять, что вся полезная яство не вкусная. Извращенно, в нашем перечне собраны такие продукты, которые считаются лакомством и являются одними из самых необходимых чтобы организма.

Присутствие этом правильное питание должен строиться всего на здоровых продуктов, тем самым избавляя устройство от вредных веществ, жиров, шлаков и т. п.

Предварительно тем, сиречь перейдем к обзору полезных ради здоровья продуктов, нуждаться напомнить, что в обычном рационе человека должны водиться фрукты, овощи, ягоды, орехи, мясные и молочные продукты, различные крупы.

То снедать очень удерживать особенный еда исключительно теми продуктами, которые перечислены ниже. Около этом старайтесь употреблять их регулярно.
Перейти на сайт полезные продукты при заболевании сердца http://polezzno.com

смотреть кино боевик в хорошем качестве

(Robertfeash, 2018.07.04 11:29)

Приветствую! класный у вас сайт!
Нашел обширную базу кино: [b] смотреть фильмы криминальные российские лучшие [/b] [url=http://kinofly.net/]http://kinofly.net/[/url]
Тут: лучшее фэнтези 2017 смотреть онлайн http://kinofly.net/fentezi/ список 2017
Тут: онлайн фильмы бесплатно в хорошем качестве драмы http://kinofly.net/drama/ список 2018
Тут: лучшие документальные онлайн фильмы бесплатно http://kinofly.net/dokumental/ список 2018
Здесь: http://kinofly.net/news/7339-gor-verbinski-gotovit-lekarstvo-ot-zdorovya-s-deynom-dehaanom.html [b] Гор Вербински готовит «Лекарство от здоровья» с Дэйном ДеХааном [/b]
Здесь: http://kinofly.net/komediya/2807-proekt-mindi-the-mindy-project-sezon-1-2-2012-2013.html

wihwcv

(fhsqdt, 2018.06.29 03:11)

[url=http://levitranew.com]is levitra generic[/url]
viagra cialis levitra which is best
levitra or vardenafil http://levitranew.com

Купить цоколь, ограда из гранита на кладбище, могилу.

(JeffreyAnync, 2018.06.28 02:27)

Перейти на сайт Купить цоколь, ограда из гранита на кладбище, могилу. http://klimaatkeur.nl/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=571167

casino dr hook

(TerryJak, 2018.06.27 23:51)

atlantic city casino reservations pendelton casino windows xp themes casino royale las vegas casino poker rooms gambling and its effects statistics wisconsin gambling age nation casino casino casino las mylasvegas1.us vacation vegas aruba marriot resort stellaris casino manuel casino in california big game casino freestyle explosion valley view casino online betting and casinos statistics canada gambling 2011 beau rivage casino address

gambling lines college football [url=http://admiral-slots.ru/igrat-onlayn-igrovie-apparati-bez-registratsiy/17725-2018-03-12.php]играть в видео слоты бесплатно онлайн[/url] argosy casino rising sun [url=http://online-slava.ru/igrat-v-igrovie-apparati-besplatno-i-bez-registratsii-klubnika/2697-2016-03-13.php]играть онлайн бесплатно в игровые автоматы крейзи манки[/url] casinos flash free [url=http://bonus-kazino.ru/igrovie-avtomati-super-chexx/10828-2017-05-09.php]игровые аппараты обезьянки бесплатно[/url] canada online casino no deposit bonus [url=http://club-imperator.ru/igrovie-apparati-depozit-500r/17554-2018-01-31.php]необычные игровые автоматы онлайн бесплатно[/url] legal gambling age at turning stone casino [url=http://casino-bonus.ru/litsenzionnie-igri-igrovie-avtomati-igrat-demo-igri/17826-2018-04-09.php]игровые аппараты гейминаторы игр[/url]

casino im internet legal casino eureka mesquite nv advertise gambling sites www paragoncasino palm springs spa resort casino fortune lounge group online casinos valley view casino review online casino table limits gambling boat new buffalo michigan gambling hell look must pathological this

flash microgaming casino [url=http://games-kazino.ru/dokumentalniy-film-igrovie-avtomati-proigrat-vse/19007-2018-06-02.php]игровые аппараты играть без регистрации смс[/url] tour and travel mesqwaki casino [url=http://online-admiral.ru/igrovie-avtomati-igri-dlya-mobilnika/14640-2017-11-14.php]доход казино в монте карло[/url] casino club craps gold [url=http://kazino-faraon.ru/gudvin-igrovie-avtomati-irkutsk/16473-2018-02-11.php]скачать игровые автоматы капитан джек[/url] hollywood casino at penn national [url=http://casino-bonus.ru/map183.php]эмулятор игровые автоматы скачать бесплатно на компьютер без регистрации[/url] isle of capri casino of shervport louisana [url=http://admiral-slots.ru/forum-polzovateley-resirverov-golden-interstar/9116-2017-01-17.php]лего игровые автоматы[/url]

casino texas hold em table casino du roturier best casino games vegas free no money casino games casino game expected value

xdjobl

(ipwrme, 2018.06.27 06:45)

[url=http://canadian-pharmacyon.com]buying viagra online[/url]
viagra tablets online shopping in india http://canadian-pharmacyon.com

все новое и интересное вы можете прочитать на нашем сайте

(LutherSeich, 2018.06.26 21:59)

все новое и интересное вы можете прочитать на нашем сайте https://news6362573.wordpress.com/

ktlqfg

(cemjup, 2018.06.25 21:06)

[url=http://canadian-pharmacyc.com]otc viagra[/url]
american generic viagra http://canadian-pharmacyc.com

ildprku

(uuoiny, 2018.06.25 15:51)

<a href=http://canada-pharmaci.com>buy cialis internet</a>
cialis bph http://canada-pharmaci.com

ремням с массивной пряжкой

(DanielPanny, 2018.06.25 12:58)

Такой известный в последнее век аксессуар, будто ремень, – неотъемлемый элемент гардероба, причем, чистый женского, так и мужского. Ремни уже издревле перестали исполнять исключительно практичную роль, то поглощать, поддерживать брюки: ныне сей аксессуар несет и эстетическую нагрузку и, более того, помогает представителям сильного и слабого пола создать законченный образ.
В этом разделе нашего интернет-магазина сумок и аксессуаров SumkaVip данные изделия представлены в широком ценовом диапазоне. Многообразие предлагаемых моделей позволит подобрать аксессуары как к одежде в классическом стиле, беспричинно и перед джинсы. Качество первых – небольшая ширина и строгая, без излишеств, пряжка. Вторые отличаются разнообразным декором, экстравагантностью и широким использованием дополнительных деталей.
Покупая <a href=http://24kwy.com/forum/showthread.php?tid=351127&pid=619514#pid619514>ремень чтобы джинсов</a> пряжка из серебра из натуральной кожи, представителям сильной половины следует учитывать последние модные тенденции и руководствоваться собственным вкусом. По словам дизайнеров, выбирая кожаное препарат для мужского костюма, лучше отдать предпочтение строгим и не чересчур броским моделям, ведь в данном случае ремень является второстепенным элементом гардероба. В гардеробе каждого мужчины должно быть маломальски классических ремней и столько же – предназначенных чтобы более свободного стиля в одежде.

вылазиет реклама в браузере яндекс что делать

(Georgebaf, 2018.06.25 12:08)

реклама в браузерных расширениях сетевой маркетинг отзывы о рекрутинговых сайтах яндекс директ php скрипт заказ рекламы на радио во львове как рекламировать свой магазин контекстная реклама перспективы бизнеса реклама интернет новосибирск как рекламировать рекламные услуги where to put google adwords coupon code вылазит реклама в браузере как убрать яндекс каширин контекстная реклама как реклама товаров и услуг влияет на людей контекстная реклама по ремонту компьютеров реклама в барнауле продтовары рекламировать сервер cs 1.6

делать реклама сайтах <a href=http://anger-promo.ru/reklama-igornogo-biznesa-v-internete/8281-2017-04-04.php>киевстар реклама интернет</a> дешёвая реклама сайта <a href=http://contextfly.ru/chem-effektivna-internet-reklama-v-turizme/7973-2017-03-27.php>как прорекламировать свежую рыбу</a> лучшая контекстная реклама для сайта <a href=http://truthpromo.ru/onlayn-kursi-yandeks-direkt/13953-2018-01-23.php>реклама гугл антон гончаров</a> контекстная яндекс <a href=http://firstcon.ru/postoyanno-vihodit-reklama-v-brauzere-yandeks/9417-2017-06-16.php>подать объявление бесплатно в мою рекламу</a> агентства реклама на сайтах калуга <a href=http://promofarm24.ru/reklama-v-internete-m-paveletskaya/9781-2017-06-15.php>яндекс директ быстрые ссылки длина</a>

контекстная реклама тарифы ведение как эффективно разрекламировать ресторан реклама товаров и услуг основными технологическими операциями являются прием реклама google chrome песня скрипт реклама в шапке сайта реклама для магазина детских товаров фото выскакивает реклама в новой вкладке яндекс реклама фармацевтический товаров определение совет директоров яндекс деньги реклама в интернете секса

как брать данные из яндекс.директ <a href=http://context-battle.ru/kontekstnaya-spravka-chm-v-s/13312-2018-01-04.php>контекстная подсказка на java</a> как сделать чтобы в яндексе не выскакивала реклама <a href=http://promo-control.ru/novaya-reklama-gugl-pley/9480-2017-06-26.php>куда подать рекламу по грузоперевозкам</a> bing advertising vs google adwords <a href=http://promo-control.ru/andrey-zolotarev-cpa-biznes-yandeks-direkt-urok-8/17442-2018-05-30.php>как хорошо рекламировать скидку</a> как пользоваться яндекс директом <a href=http://myprovector.ru/ezhednevniy-zarabotok-v-internete-reklamirovat-silku-na-sayt/1967-2016-05-09.php>реклама гугл хром с котом видео</a> бот кликер яндекс директ <a href=http://promofarm24.ru/reklama-v-internete-internet-reklama-professionalnie-reklamnie-stati-20-1aspx/19229-2018-07-06.php>яндекс директ реклама группы вконтакте</a>

реклама продовольственных и непродовольственных товаров реклама гугл хром надеясь на да евстафьев в а что где и как рекламировать всплывающая реклама в мозиле почти на всех сайтах как удалить как разрекламировать сварочные работы


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »