Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

защитные перчатки

(Robertnew, 2018.08.02 05:01)

защитные перчатки https://uvex-safety.ru/products/safety_gloves

tvrcdswqmnzeqcfxoaehpwgpisskhie

(jtaleteuvn, 2018.07.30 23:53)

<a href="http://onevoicemethod.com">womens viagra pill</a> discount viagra pills http://onevoicemethod.com

Режим приема пищи – как эффективный способ избавления от лишнего веса

(ThomasTrign, 2018.07.27 18:29)

Режим приема пищи – великолепный способ низвергнуть ненавистные килограммы, данное признанный момент. Придерживаясь поставленных приемов, получится избавиться от излишних сантиметров и нормализовать свой внешний облик. Изо всего разнообразного изобилия вариантов кормления надо сделать упор на более радикальные диетическое питание для похудения в домашних условиях.
Поподробнее:
<a href=http://dolara.net/poleznye-sovety/samolechenie-i-ego-posledstviya.html>для похудения</a>

скачать музыку

(RobertFep, 2018.07.25 20:50)

скачать музыку [url=http://poiskm.top]скачать музыку[/url]

Малыши — это сегодня наше завтра и настоящее

(Donaldacits, 2018.07.24 08:21)

Детский онлайн-проект, создан намеренно для Вас лично и ваших деток. Главной идеей мероприятия несомненно считается - свое время препровождения с пользой, задорно и удовольствием. Мы надеемся читать детский сайт станет любопытно вовсе не обязательно молодым матерям, но и стреляным опекунам со стажем. Желательно, затем чтобы наш детский онлайн-сервис сделался вам прочным приятелем и советчиком.
Детальнее:<a href=http://alawer.ru/sovety-roditelyam/remont-detskoj-komnaty.html>любимые дети</a>

памятники на могилу мемориал челябинск

(ArthurLom, 2018.07.22 21:22)

памятник на могилу в виде каменной глыбы http://www.attivalamemoria.eu/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=333331&lang=it замена памятника на могилу ветеранам вов памятники на могилу фото и цены в воронеже памятники на могилу фото и цены смоленск памятники на могилу в воскресенске цены http://internitv.com/user/RubenLem/ поддельный памятник на могилу памятники на могилу из нердавейки азов памятники на могилу ул гладкова
сколько стоит установить памятник на могилу в симферополе как самостоятельно установить памятник на могилу http://www.designengineerlife.com/webboard/member.php?action=profile&uid=469061 памятники на могилу за счет государства памятник на могилу нижний новгород памятники на могилу на дубнинской купить памятник на могилу киров гранитный памятник на могилу недорого

турция ереван авиабилеты

(Donaldlor, 2018.07.22 03:35)

тариф авиабилет москва мехико москва дешевые авиабилеты на чартерные рейсы в европу где y льготные авиабилеты для калининградцев 2015 стоимость авиабилета до сеула в долларах цена авиабилета с москвы до симферополя кавминвод авиа официальный сайт купить билет штрафы по возврату авиабилетов цена билета на самолет до кемера турция из екатеринбурга учет sнных авиабилетов авиабилет moskva osh транспорт авиабилеты рейтинг сайтов заказов билетов на самолет распродажа авиабилеты из москвы стоимость билетов до адлера на самолет из новосибирска цена авиабилета москва одесса и обратно

цены на билеты самолета из иркутска до крыма http://dpwr.org/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=76954 белгород кишинев самолет стоимость билета http://teknelconnectors.com/component/k2/itemlist/user/203526 екатеринбург пхукет авиабилеты низкие цены http://nano-step.com/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=652498 чем отличается авиабилеты бизнесклассса от эконом класса в самолете http://www.la-ac.net/component/k2/itemlist/user/347889 стоимость авиабилетов из ухты https://www.lamplaimat.ac.th/index.php/component/users/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=57994

электронный билет на самолет как его сдать обратно стоимость авиабилета астана адлер париж франкфурт авиабилеты дешевые авиабилеты из санкт петербурга до лондона цены на авиабилеты от курумоча до ташкента сумшедшие дни авиабилеты в цене туда и обратно стоимость авиабилетов москва флоренция как распечатать электронный билет на самолет по его номеру улан удэ новосибирск авиабилет стоимость стоимость авиабилеты сеул из киева

доход с продажи авиабилетов http://wowdesigns.in/component/k2/itemlist/user/137157 стоимость авиабилетов с хабаровска до израиля http://www.therugstorecompany.com/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=695639 распрдажи авиабилетов март http://vip-liders.ru/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=35890 петропавловск камчатский пекин авиабилеты http://nano-step.com/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=681233 стоимость билета на самолет в будапешт из москвы http://www.indiaforuminc.info/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=94984

стоимость авиабилетов до санкт петербурга авианова дешевые авиабилеты до москвы из челябинска где купить в новосибирске билет на самолет сургут авиабилеты телефон цена на авиабилеты 2012 до шахтерска

Подбираем верный сервис об проблемах женщин

(KevinHow, 2018.07.21 08:37)

Цельный караван востребованной и желаемой для женщин информации, оазис драгоценных советов по осуществлению бытового хозяйства, по кулинарии и сбережению молодости – все здесь перед вами на разделах этого интернет-проекта. Сладкие рецепты и консультации состояния здоровья, успех семейных взаимоотношений и фокусы деток, уход за кожей и гармоничный makeup, вождение машины и счастливые роды, а ещё множество прочих полезностей – тут вы можете узнать абсолютно все, что интересует милых представительниц прекрасного пола.
Подробно:
<a href=http://mosgaz.net/domashnij-byt/8250-vybiraem-skatert-na-stol.html>Приснился ребенок</a>

Плитка Venis

(Willardsnife, 2018.07.20 23:24)

Плитка Venis
Перейти https://vplitka.com/catalog/plitka/ispanskaya-plitka/venis/

marvell windows update

(BrandonFep, 2018.07.20 23:02)

microsoft technical support certification windows xp startup help torrent update windows 8.1 windows update high cpu utilization windows 7 help contact number clean computer reinstall windows reinstall windows xp recycle bin icon connection windows update iso windows xp sp3 original sata updates base knowledge microsoft search support qt3support4 dll microsoft does windows 98 support dual core how to reinstall dcom in windows xp microsoft windows update patch can you reinstall windows 7 after using dban

windows 7 hp driver updates [url=http://software-windows.com/windows-7-help-udf/12-2016-01-06.php]windows xp service pack 3 sata support[/url] unable to start computer after windows update [url=http://software-windows.com/disable-automatic-windows-update-using-group-policy/3832-2016-09-03.php]windows media player supported formats windows 7[/url] uninstall and reinstall windows xp pro [url=http://help-support-microsoft.com/microsoft-xbox-360-wireless-receiver-windows-help/8924-2017-06-25.php]reinstall windows image and fax viewer[/url] windows automatic updates keep turning off [url=http://windows-tools.com/microsoft-updates-for-windows-vista-service-pack-1/18105-2018-07-28.php]can run windows update windows 7[/url] the following updates were not installed xp windows [url=http://tools-support-microsoft.com/is-windows-xp-2002-updates/2261-2016-07-03.php]windows 2003 force time update[/url]

download update sp1 windows 7 32bit how to install software licensing service windows 2008 windows 7 wpa support close_fds is not supported on windows wireless network help windows xp windows 8 update speicherplatz freigeben save windows updates for later use lenovo 3000 g430 bios update for windows 7 consumer support technician windows 7 update codecs windows media player vista

52f windows update error [url=http://assistwindows.com/windows-7-trim-support-raid-0/14320-2018-03-10.php]how to update your computer to windows 8 for free[/url] apple application support not found windows xp [url=http://tools-support-microsoft.com/games-windows-live-update/14670-2018-03-16.php]windows update missing from services list[/url] windows update mobile broadband [url=http://help-support-microsoft.com/16-bit-application-support-windows-8/7435-2017-04-11.php]usb audio driver update windows 7[/url] windows live writer updates [url=http://support-microsoft-help.com/windows-2000-help/15655-2018-05-04.php]windows update 0x8ddd0018[/url] windows registry update [url=http://help-windows.com/updates-for-windows-xp-install-computer-minutes/713-2016-03-02.php]prevent windows 7 from restarting for automatic updates[/url]

windows 7 force shutdown during update windows nt 4 reinstall asus windows 7 bios update utility windows 7 sp1 update pack download conficker removal windows update

уборка помещений после ремонта и строительства

(Deweyvon, 2018.07.20 00:14)

[URL=http://elnewton.org/][IMG]http://elnewton.org/uborka-kvartiry.png[/IMG][/URL]

Формирование чистоты в офисе является создание комфорта и порядка. К тому же, точно выбрать средства для мойки , которые способны легко очистить поверхность в квартире. Перед тем как необходимо выбрать клининговую компанию, зайти на сайт сделать заказ и выбрать время.

[b]уборка квартиры в люберцах недорого[/b]

Клининговая по уборке в квартире [URL=http://elnewton.org/]http://elnewton.org/[/URL] предлагает не тратить свое время на уборку и хочет посмотреть на ваше помещение чтобы оценить и рассчитать стоимость на услуги мойки. У нас есть все средства класса люкс для быстрой уборки предметов. У любого компании по уборке присутствуют личные достоинства, которые легко узнать – работа выпоняется точно в срок, уникальные технологии убокри. Широкое разнообразие услуг, издавна вошли в рамки привычного и однообразного, позволяет сделать выбор на уникальную мойку квартиры, невзирая на ее величину. Если сопоставить компании по уборке, то можно найти несколько существенных отличий. Компания «Чистюля» [URL=http://chistyulya.com/]http://chistyulya.com/[/URL] полагается на потребности своих заказчиков и всегда стремится убрать быстро и хорошо в офисе.

устройство ангиография

(WilliamPig, 2018.07.19 02:20)

потрескались пятки и болят народная медицина компании медоборудование москва <a href=http://www.etelecom.ru/ipboard/index.php?/blogs/entry/1146-%D0%BA%D1%83%D0%BF%D0%B8%D1%82%D1%8C-%D1%81%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D1%83%D1%80%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BD%D1%83%D1%8E-%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%83-072/>http://www.etelecom.ru/ipboard/index.php?/blogs/entry/1146-%D0%BA%D1%83%D0%BF%D0%B8%D1%82%D1%8C-%D1%81%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D1%83%D1%80%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BD%D1%83%D1%8E-%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%83-072/</a> медицина эпохи возрождения в восточной европе

addurl php как заработать новости гаджетов 68 18 2

(JamesNat, 2018.07.17 22:23)

новости будущего-новинки гаджетов http://eleskon.ru новости гаджетов и софта

sqgmco

(yevugc, 2018.07.15 12:58)

<a href=http://cialisn.com>buy real cialis online</a>
cialis singapore buy http://cialisn.com

вулкан в испании новости сегодня

(DustinruilD, 2018.07.15 12:39)

медузы в испании новости http://school-spanish.ru/ пожары в испании последние новости

123424243

(DavidSpody, 2018.07.14 10:41)

1 https://speedfanpc.ru/

Магазин Сантехники

(RobertLaf, 2018.07.13 20:41)

Магазин Сантехники <a href=http://stelavis.by/>Магазин Сантехники</a>

Диск муфты сцепления ЯМЗ 236-238 (238-1601130) (универсальный)

(Joshuaignow, 2018.07.12 19:09)

Диск муфты сцепления ЯМЗ 236-238 (238-1601130) (универсальный) <a href=https://avantag.in.ua/product/disk-sceplenija-jamz-236238-zadnij>Диск муфты сцепления ЯМЗ 236-238 (238-1601130) (универсальный)</a>

Хлебопекарное оборудование в Капотня 5-й квартал

(WilliamEdido, 2018.07.12 14:45)

дежеопрокидыватель в Уруханск Дозаторы воды для пекарен в Елец дежи в Грачевка Хлебопекарное оборудование в Бабушкино Хлебопекарное оборудование в Вражский 2-й переулок бизнес план узбекской пекарни тандыр как испечь пышный хлеб в духовке город ярославль хлебозаводы и мини пекарни Шкаф электрический Л4-ХПМ в Солигалич пекарни в химках Кондитерская печь в Андроньевская площадь оборудование хлебопекарное германия дежа 120л в Воскресенс СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Агестанские Огни тестомесильная машина х26

пекарни в караганде орион [url=http://megaxlebo.ru/mashina-testomesilnaya-v-panino/6735-2017-03-15.php]хлебопекарская печь электрическая[/url] Хлебопечка в Фрезер шоссе [url=http://equipmentrus.ru/dezha-120l-v-pervomayskaya-nizhnyaya-ulitsa/11287-2017-11-07.php]Шкаф электрический Л4-ХПМ в Алач-На-Дону[/url] план пекарни архитектура [url=http://equipmentrus.ru/vse-dlya-pekarni-v-lgo/17035-2018-07-07.php]КОНТЕЙНЕРЫ для хлеба в Косиха[/url] оборудование для пекарни в Умертау [url=http://xlebodom.ru/gotoviy-biznes-mine-pekarni-g-ufe/3711-2016-09-27.php]машины тестомесильные в Пригородное[/url] Миксеры Л4-ШВМ в Фрезер шоссе [url=http://equipmentrus.ru/dezha-140l-v-vvedenskogo-ulitsa/1468-2016-05-18.php]Шкаф ферментационный в Рошал[/url]

машины тестомесильные в Лизы Чайкиной улица Дежа 80л в Ветлогорск РАССТОЕЧНЫЕ ШКАФЫ в Латьма пекарного оборудования в Коктебельская улица обурудование для хлебопечки в Дзержинск купить печи для хлебопекарни оборудование для минипекарни в херсоне Хлебопечка в Игулевск европейские пекарни фото Хлебопекарное оборудование в Ернушка

хлеб дозатор воды в Новохоперск [url=http://xlebomaster.ru/mashini-testomesilnie-v-podbelskogo-3-y-proezd/2712-2016-07-19.php]хлебопекарни оборудование лаваша[/url] хлебопекарная печь в Вражский 1-й переулок [url=http://xlebo24.ru/dozatori-vodi-dlya-pekaren-v-perm/831-2016-03-14.php]РАССТОЕЧНЫЕ ШКАФЫ в Клетский[/url] хлебопекарная печь в Генерала Карбышева бульвар [url=http://xlebo-online.ru/dezhi-v-zheleznogorskaya-4-ya-ulitsa/17943-2018-07-05.php]хлебопекарная печь в Доброслободская улица[/url] оборудование для пекарни в Пенз [url=http://magazin-xlebo.ru/dozatori-vodi-dlya-pekaren-v-trehprudniy-pereulok/187-2016-02-21.php]КОНДИТЕРСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ в Раменское[/url] все для пекарни в Иткяранта [url=http://rus-xlebo.ru/stellazhnie-telezhki-v-profsoyuznaya-ulitsa/12972-2017-12-16.php]хлебопекарная печь в Пилотская улица[/url]

просеиватель муки в Калитниковская Средняя улица КОНТЕЙНЕРЫ для хлеба в Николоворобинский Большой переулок дежеопрокидыватель в Почино Миксеры Л4-ШВМ в Басовская улица Дежа 80л в Сходненская улица

123424243

(DavidSpody, 2018.07.12 08:44)

1 https://scratchru.ru/


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »