Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

ftcnpn

(usfhlo, 2018.08.19 15:40)

generic viagra really work http://canadian-pharmacyon.com
<a href=http://canadian-pharmacyon.com>viagra online prescription</a>

ikhgmpkybbwxfnhchbsxdeikhdbxcgs

(ztaletulab, 2018.08.18 01:03)

<a href="http://psychologytweets.com">difference between viagra cialis levitra</a> do you need a prescription for cialis in australia http://psychologytweets.com

Get me friends plis

(Bryanbiatt, 2018.08.17 01:37)

Get me friends plis

Important question

(Clieeclado, 2018.08.16 02:19)

Do you! need something new? Look at this page. Only there the choice of hot pussy girls for every unique guy and completely free! They are hardcore slaves, they will and want implement anything you order !
http://gov.shortcm.li/kings1#D21

Аренда жилья в Гурзуфе

(Yaltahelp, 2018.08.15 15:40)

Сдаю квартиру ,дом ,гостиницу ,котедж в Гурзуфе посуточно и на долгий срок yaltahelp.ru

В плей-офф еврокубков пробьются все три украинских клуба

(MatthewAppah, 2018.08.15 02:00)

http://www.ukrainefootball.net/ostalnye-strany/v-pley-off-evrokubkov-probyutsya-vse-tri-ukrainskih-kluba.html - http://www.ukrainefootball.net/ostalnye-strany/v-pley-off-evrokubkov-probyutsya-vse-tri-ukrainskih-kluba.html
Горняки в группе F Лиги Чемпионов ворвались в борьбу за плей-офф, хотя изначально казалось, что в таком квартете занять даже 3-е место — очень трудная задача. Но победа в первом туре над "Наполи" и матч в Роттердаме, выигранный в волевом стиле, показали - можно думать о плей-офф. Для этого может хватить 4 очков: побеждай подопечных ван Бронкхорста, выдержи натиск в Неаполе и путь в плей-офф открыт.

Хлебопекарное оборудование в Рогожский Вал улица

(AnthonyArino, 2018.08.14 19:18)

дежа 120л в Горный просеиватели муки в Урчатов Дозаторы воды для пекарен в Арабали оборудование для пекарни в Перелюб машина тестомесильная cpm Миксеры Л4-ШВМ в Касли хлебопекарни барнаула продукция СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Ноябрьск КОНТЕЙНЕРЫ для хлеба в Борисоглебский переулок Хлебопекарное оборудование в Новые Сады 11-я улица тестоотделители в Батецкий СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Аскарово КОНТЕЙНЕРЫ для хлеба в Мишеронский просеиватели муки в Кедрова улица пекарни самары

хлебопечь горения 1200 отзывы <a href=http://xlebo-land.ru/dezha-120l-v-admirala-lazareva-ulitsa/19255-2018-08-29.php>печь хлебопекарная в Прохоровка</a> Печь для хлеба в Новозыбков <a href=http://megaxlebo.ru/hlebopechka-v-severnoe/12272-2017-12-11.php>пекарного оборудования в Новые Сады 4-я улица</a> оборудование пекарни в Арсеньев <a href=http://rus-xlebo.ru/dozatori-vodi-dlya-pekaren-v-makarev/1545-2016-04-27.php>пекарного оборудования в Таганро</a> пекарного оборудования в Яжск <a href=http://equipmentportal.ru/hleb-dozator-vodi-v-volokolamskiy-1-y-proezd/4351-2016-10-09.php>СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Наримановская улица</a> СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Хуторской 1-й переулок <a href=http://xlebomaster.ru/shkaf-elektricheskiy-l4-hpm-v-generala-richagova-ulitsa/1961-2016-06-01.php>Кондитерская печь в Таштагол</a>

хлебопекарная печь в Бочкова улица Шкаф ферментационный в Огданович лучшие ротационные печи для хлебопекаре печь хлебопекарная в Дивногорс все для пекарни в Илек оборудование пекарни в Карабула отопительная печь с хлебной камерой www zamashka com пекарний порошок казань ротационные печи рт-150 СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Ступино

Миксеры Л4-ШВМ в Волоконовка <a href=http://infoequipment.ru/dezha-120l-v-chistopol/12264-2017-12-05.php>Хлебопечка в Елгород</a> машины тестомесильные в Икшинская улица <a href=http://eco-xlebo.ru/proseivatel-muki-v-cherepanovih-proezd/10771-2017-09-08.php>Печь для хлеба в Устюжна</a> Миксеры Л4-ШВМ в Дрин <a href=http://eco-xlebo.ru/proseivatel-muki-v-cherepanovih-proezd/9041-2017-06-18.php>просеиватели муки в Санкт-Петербург</a> Печь хлебопекарная в Электрогорск <a href=http://equipmentrus.ru/dezha-120l-v-pervomayskaya-nizhnyaya-ulitsa/6220-2017-02-28.php>схема мини хлебов пекарни</a> Печь для хлеба в Мценск <a href=http://xlebo24.ru/dozatori-vodi-dlya-pekaren-v-perm/5514-2016-12-30.php>дежи в Прибрежное</a>

Машина тестомесильная в Ермаковское Хлебопекарное оборудование в Ивильск просеиватели муки в Красногородское СТЕЛЛАЖНЫЕ ТЕЛЕЖКИ в Базарный Сызган тестоотделители в Макаренко улица

Ремонт квартир дизайн

(Normanlum, 2018.08.13 19:09)

По-видимому, практически все согласятся с этим, что ремонтные работы – это сегодня крайне хлопотная и дорогая затея, которая как правило отымает кучу сил и нашего времени. Однако на самом деле тут все далеко не так страшно, и некоторые ремонтные работы можно произвести очень на высокой скорости и без непомерных экономических издержек. В представленном сайте сегодня можно увидеть об этом, как сможете самостоятельно выполнить различные отделочные и профилактические работы по дому, и тогда вы удостоверитесь в том, что это в целом воистину отнюдь не так уж сложно и затратно, как может показаться со сторонки.

Подробно:
<a href=http://meshka.ru/bani/1821-bak-dlja-bani-svoimi-rukami.html>уборка квартир после ремонта</a>

foreign online pharmacies 323 mg

(LarryMug, 2018.08.13 15:47)

Hi! <a href=http://trustnlinepharmacy.us/>best online pharmacy reviews</a> great internet site

eaxesm

(ieeoel, 2018.08.11 12:27)

<a href=http://canadian-pharmasy.com>canadian pharmacy cialis</a>
buy cialis in australia http://canadian-pharmasy.com

отзывы о автосалонах бу автомобилей в спб

(Kelleyamows, 2018.08.11 02:36)

Дорогие покупатели автомобилей!

Мы рады приветсвовать Вас для нашем сайте отзывов об автосалонах России. Мы будем больно признательны ради оставленные Вами <a href=https://mwotzyvy.com/chelyabinsk/metall-motors-avtosalon-bratev-kashirinyh-135-k5-chitat-otzyvy.html>отзывы</a> о покупке автомобиля. Возможно, Ваш ответ окажется полезным советом чтобы людей, желающих приобрести автомобиль.

Выше сайт является площадкой ради размещения отзывов третьими лицами, в связи с чем администрация сайта не несет ответсвенности ради их содержание.

ylalfl

(xhebos, 2018.08.10 05:38)

cialis professional online canada http://cialisn.com
[url=http://cialisn.com]cialis canada[/url]

Acquire seedy vardenfil no prescription

(FamesVitly, 2018.08.08 21:42)

levitra impotenza condanna penale
http://levitragls.com - levitra 20 mg tablet
levitra buy online no prescription date registered
<a href="http://levitragls.com">levitra 20mg
</a> - levitra side effects levitra vs levitra write.asp
is cilais professional just double the dose of levitra

hlyngspnovafwkxcgrdawnsrstoutdr

(qtaletrexm, 2018.08.07 20:28)

<a href="http://motechautomotive.com">buy cialis 20 mg</a> cheap cialis india http://motechautomotive.com

Order cheap tabs without remedy

(JalonBit, 2018.08.07 06:10)

cheapest generic levitra
http://levitragtr.com - levitra 20 mg reviews
levitra for bph
<a href="http://levitragtr.com">levitra 20 mg how long does it last
</a> - high street prescription levitra prices in uk
levitra and alcohol mix total posts

Виагра инструкция по применению

(KevinAcigo, 2018.08.06 22:33)

У большинства мужчин Виагра ассоциируется с крепкой мужской силой и яркими впечатлениями от полового акта. Впрочем сей препарат довольно драгоценный, поэтому некоторый представители сильного пола ищут более дешевые аналоги Виагры, позволяющие сэкономить, только получить не менее действенный результат. Теперь для современном рынке представлен крез спектр отечественных и зарубежных заменителей, имеющих схожее процесс быть доступной цене.
Сексуальное здоровье является важнейшей составляющей жизни мужчины, оказывающей прямое вдохновение на его эмоциональное и психологическое состояние. Даже небольшие проблемы с потенцией способны снизить мужскую самооценку, вызвать депрессию и портить взаимоотношения с женщиной. Именно сообразно этой причине создание альтернативы Виагре входит в сумма приоритетных направлений современной фармацевтической отрасли.
Условно всетаки аналогичные имущество дозволительно поделить для две группы – синтетические и натурального происхождения. Первые считаются более эффективными, поскольку борзо воздействуют для организм и не требуют регулярного применения. Вторые дают долгосрочные результаты, всетаки нуждаются в курсовом лечении и не улучшают потенцию присутствие одноразовом применении.
Синтетические препараты создаются для базе селективных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, которые позволяют усилить и увеличить продолжительность эрекции в том случае, ежели у мужчины присутствует сексуальное возбуждение. Они оказывают неотложный действие приблизительно в 80 % случаев, при этом удобны в применении, хорошо переносятся организмом и дают стойкую эрекцию.
К наиболее обширной группе синтетических заменителей относятся так называемые дженерики, которые представляют собой копии Виагры и содержат в своем составе тот же действующий компонент – силденафил. Их предпочтение от оригинала заключается в производителе и стоимости, которая в большинстве случаев ниже, чем такса на Виагру. Высокой популярностью среди дженериков пользуются средства индийского производства:
Супер Камагра – выпускается в таблетках и применяется в основном чтобы того, дабы увеличить длительность полового акта. Опричь силденафила, усиливающего приток крови к половым органам, в нем содержится химическое существо дапоксетин, препятствующее быстрому семяизвержению. Лучший следствие через приема Супер Камагра достигается после 3 часа затем его попадания в устройство, а действие заметен в течение нескольких часов от начала активного действия
Камагра Голд – изготавливается в обычных таблетках, шипучих растворимых таблетках и гелях, имеющих лестный вкус клубники, апельсина, банана и других фруктов. Выбирая, чем заменить Виагру, некоторые мужчины отдают достоинство именно этому препарату, беспричинно якобы он является точным аналогом оригинала. Быть одинаковой формуле Камагра Голд стоит дешевле, только считается мощным лекарством в борьбе с эректильной дисфункцией. Он оказывает расслабляющее реакция для гладкомышечную ткань и усиливает приток крови к пенису, который позволяет повысить длительность и марка полового акта. Способ в таблетках принимают примерно ради 1 час накануне секса, гели – за 40 минут.
Перейти <a href=http://xn----7sbabjed0bczuo7a7l.xn--p1ai/%D0%B2%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0/>Виагра инструкция по применению</a>

ysqfvunkjkcjzwgbirdiewenkengcuh

(rtaletvdhf, 2018.08.06 01:22)

<a href="http://motechautomotive.com">cheap cialis overnight</a> cheap cialis soft http://motechautomotive.com

Best room thai in NY

(EROTodgivy, 2018.08.04 08:43)

Visitors to workshop can find many questionnaires massage specialist of any age and nationality performing tantric massage in the city Manhattan.

Beauties are able not only to give pleasure in this way, but also to the strong semi-gentlemen. Girls perform nude a massage that will produce a male a vivid impression.
Prices for exotic massage depends on qualification Young ladies and the skills that she possesses. Before making a choice, carefully study the prices for services and customer feedback about the work of one or another masseur specialist. We are sure that the search for a real professional masseur will be crowned with success and you will be satisfied with the quality of our services. Specialists are skilled workers in their field and they will help you relax after a hard day.


Our showroom works in NYC. : [url=https://body2body.massage-nyc.com/]body to body massage[/url]

Get me friends plis

(Bryanbiatt, 2018.08.04 06:49)

Get me friends plis

nzkpcrlfljkeqkekzrzsqwrtqeldxtl

(ktaletnszr, 2018.08.03 18:02)

<a href="http://istanbulexpressonline.com">generic viagra no prescription</a> order viagra online canada http://istanbulexpressonline.com


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »