Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

смотреть онлайн сериал хорошего качества настоящие

(DarrickLox, 2018.09.01 02:39)

Здравствуйте! интересный у вас сайт!
Нашел топ базу кино: <b> фильмы вестерны лучшие бесплатно </b> <a href=http://kinokub.net/>http://kinokub.net/</a>
Тут: лучшие фильмы фэнтези онлайн http://kinokub.net/fentezi/ список 2018
Здесь: лучшие драмы онлайн http://kinokub.net/drama/ список 2017
Здесь: <a href=http://kinokub.net/dokumentalnyy/>документальные фильмы 2018</a> Лучшие документальные фильмы смотреть список 2018
Здесь: http://kinokub.net/raznoe/8718-schepka-sliver-1993.html <b> Смотреть Щепка / Sliver (1993) онлайн бесплатно </b>
Здесь: http://kinokub.net/detektiv/10370-millenium-millennium-sezon-1-2010.html

Мишель Мон (Michelle Mohn)

(Anthonykib, 2018.08.31 06:22)

Мишель Мон (Michelle Mohn) – запоминающийся, теплый и отважный ваятель, живущий в Дрездене, талантливо передающий собственные чувства и эмоции посредством графики и живописи. В работах Мишель тонкая благолепие, красота, чувственность, любовь, уверенность линий, деликатность цвета и внимание к мельчайшим деталям. Мишель Мон всю житьебытье видела себя именно художником: сообразно рассказам родственников, она начала описывать в девять месяцев, то обедать, раньше, чем слоняться! С раннего детства Мишель мечтала обучаться тому, сколько считала своим призванием. Только и после окончания художественной школы, а после и училища. писала картины, наравне токмо выдавалась мочь, и смело шла следовать тем, который ощущала верным, истинным, правильным. О своих произведениях Мишель говорит беспричинно: «что чувствую – то рисую».. Слова поэта Николая Гумилева: «Я не смотрю на мир бегущих линий» – не про Мишель: она якобы некогда пристально вглядывается в каждую прожилку крылышка стрекозы, каждый лепесток цветка, отдельный сантиметр тела человека, составляя из них, словно из пазлов, вселенная, какой она видит и чувствует сама. Мишель Мон называет боль фундаменой основой своего творчества, которая переплетается с любвью, страстью и тонким чувствованием мира. Только ее работы далеки через готического декаданса, в них для зрителя смотрит сама жизнь во всех ее проявлениях. Произведения Мишель смелые, предельно честные, мастерки исполнены, поэтому они заслужили пристальное уважение и любовь аудитории. Художник умышленно уводит выше созерцание от сиюминутного и политического. Она предлагает нам посмотреть для красоту жизни не поверхностным, а глубоким и любознательным взглядом в различных ее проявлениях, только также подумать о вечном, почувствовать безмолвный глас нашей души, о которой мы почасту забываем, живя в современных больших городах с их бешеным темпом. И нешто не в этом заключается главная урок непреходящего искусства?
Перейти на сайт <a href=https://www.michellemohn.com/>https://www.michellemohn.com/</a>

Продвижение сайта в Яндексе и Google

(VadimProSEO, 2018.08.29 23:35)

Приветствую Вас! Хочу Вам предложить свою услугу в помощи продвижения вашего сайта в поисковиках, недорого, всего лишь за 9700 рублей.

От Вас нужна лишь ссылка на Ваш сайт и ключевые слова в txt файле, по которым хотите продвинуться в поисковых системах (пример отправлю Вам по почте, если заинтересуетесь). Я размещаю вечные ссылки на форумах и сайтах, которые ведут на Ваш сайт. Мною будет написана статья (размноженная и "заточенная" под Ваш ресурс), а в ней будут анкорные или безанкорные ссылки передавать Вам свой "вес", траст, и ссылочную массу. Тем самым увеличивая траст, доверие поисковиков, быстрое индексирование, рост позиций в выдаче, рост ссылочной массы и т.д...

Работа займет по времени 2-3 недели и Вы увидите отличный результат! Ваш ресурс "оживет" в сети интернет!

100% предоплата (Принимаю по карте, Вебмани, ЯДеньги, Киви).

Связаться со мной Вы можете по почте proxrum$@$mail.ru с темой "ПРОДВИЖЕНИЕ САЙТА ПО СКИДКЕ" (удалите пожалуйста два символа $). У меня нет выходных, я не компания. Я частник! И работаю, стараюсь, как для себя!

P.S. Будет хорошо, если у вас на сайте стоит счетчик Яметрики (там есть важные ключевые фразы) и у Вас есть оперативная связь (скайп, аська, или вайбер). Благодарю!

С Уважением!

Tourism

(RogerPurse, 2018.08.29 12:41)

Hello friends. My name is John. I like to travel. Travelling is my hobby. Most of all I prefer to travel by air. It's more comfortable, more convenient and far quicker than other methods. On the previous month, I traveled in Paris. Cruise premises more interesting impressions for a long time. I saw many beautiful beaches of the coast. To travel by sea, also is very interesting, exciting but simply marvelous. One of the most thrilling method of travelling is travelling on foot. I usually travel on foot for the purpose of discovering something new or in search of pleasure and adventure. It is very cheap. If you want to have speed, comfort and pleasure, travelling by train is absolutely for you. http://ledstk.com

qkwemxu

(trmipz, 2018.08.28 12:43)

how to buy cialis online http://canadian-pharmasy.com
<a href=http://canadian-pharmasy.com>order cialis online usa</a>

Help with the problem of potency

(RichardRig, 2018.08.27 10:07)

Who can help with the problem of potency?
What advise a preparation?

Здоров крем-воск от геморроя

(Davidrem, 2018.08.26 11:47)

Купить <a href=https://www.drive2.ru/b/510290494350164407/>крем "здоров" от геморроя</a> по низкой цене!

jngugon

(rnijdj, 2018.08.25 23:59)

<a href=http://canada-pharmaci.com>cialis tadalafil</a>
buy real cialis cheap http://canada-pharmaci.com

Пассажирские перевозки из Крыма в Краснодар

(RobertTof, 2018.08.25 04:27)

На чем основано мнение что путешествия на автубусе не интересны? Компания "Минивэн - экспресс" предлагает переворот в вопросе «<strong>пассажирские перевозки</strong>». Теперь это комфортная поездка с максимальным удобством.
Каковы преимущества?
Компания подошла очень серьезно к вопросу комфорта. Здесь вы не найдете грязных неудобных салонов, все сделано по первому разряду, и пассажиры получают качественные услуги по перевозке.
Перевозки совершают быстрые и комфортабельные машины, среди которых минивэны и микроавтобусы. Все они оборудованы системой климат-контроля, который позволяет не открывать окна и страдать то от жары, то от сквозняков, а ехать с комфортной температурой в салоне без лишних проблем и нервов.
Особенно приятно, что во всех машинах удобные кресла. Вы не почувствуете усталости или какого-то дискомфорта. Поездка пролетит за мгновение. А чтобы не скучать в дороге можно использовать Wi-Fi. Также можно подзарядить телефон благодаря usb.
И приятный бонус – питьевая вода. Каждый пассажир может утолить жажду и это все входит в сервис.
Еще одним приятным плюсом является салон, который весьма аккуратен. Кресла из велюра или кожи и нет проблемы с тем, куда поставить ноги – пространства достаточно даже для высоких людей. Отдельно хотелось бы отметить что климат контроль расчитан в отдельности на каждое из посадочных мест, и вы сами можете создавать для себя необходимую температуру.
Вы быстро попадете на жд-вокзал и аэропорт. Начало вашего путешествия не будет испорчено, ведь поездка на таком транспорте приятная и вызывает только положительные эмоции. К тому же, вам не нужно переживать за безопасность, ведь в таких транспортных средствах все предусмотрено.
Компания постоянно работает со своим персоналом. Происходят регулярные проверки и повышение профессиональных навыков. Многих клиентов приятно удивит аккуратный стиль вождения. И это правило, ведь компания заботится о своих пассажирах и требует от сотрудников высокого мастерства.
Всего поездка из Симферополя в Краснодар займет около 7 часов, которые пролетят довольно быстро, а главное комфортно. Возможно увеличение длительности поездки по объективным причинам – ремонтные работы на дороге или погодные условия. Но это скорее исключение. Расписание маршрутов довольно удобное, есть и утренние рейсы.
Посадка в Симферополе происходит на центральном автовокзале по ул. Киевской, а в Краснодаре на авто и железнодорожном вокзалах.
Автобусные маршруты раситаны на то что каждые 2 часа автобус заезжает на запраку где стоит 15 минут, а пассажирам дается возможность размять ноги сходить в туалет и в магазин. Поездка будет прилегать чере всем извечтный керченский мост, что уже событие само по себе.
Нашими рейсами вы легко можете попасть как на вокзал так и в аэропорт.
Заходите по ссылке <a href=https://xn----8sbpmgejb7afu7h.xn--p1ai/>https://крым-материк.рф</a> и будьте нашим постоянным клиентом. На страницах этого портала вы легко можете оформить заказ билетов и со сто процентной уверенностью быть спокойным в вашей отправке.
Цены на билеты наших автобусов крайне демократичны, как и во всем транспорте детские билеты стоят на много дешевле.
На сайте всегда за две недели вывешивается актуальное расписание. Вы сможете спланировать поездку вовремя. Также вы можете уточнить онлайн время выезда.
Если вы просмотрели расписание и не нашли выезда на нужную дату, то это не проблема – напишите заявку и специалисты рассмотрят заказ в течении ближайшего часа.
Перед поездкой нужно ознакомиться с небольшим сводом правил, которые крайне демократичны и ни в чем вас не ограничат.
Провоз багажа, который соотвествует указанным параметрам абсолютно бесплатен.
Оплата проезда производится всеми удобными для вас способами.
Перейти на сайт <a href=https://крым-материк.рф/>проезд автобусом симферополь краснодар</a>

Help with the problem of potency

(RichardRig, 2018.08.25 03:05)

Who can help with the problem of potency?
What advise a preparation?

vmxqkrkfchzj

(owpztk, 2018.08.24 22:42)

buy viagra los angeles http://canadian-pharmacya.com
<a href=http://camadian-pharmacya.com>where to buy viagra online</a>

jtkadt

(mioodj, 2018.08.24 12:11)

<a href=http://propecial.com>propecia tablets buy online</a>
how to get propecia in australia http://propecial.com

xhbzfgguzr

(axvnwl, 2018.08.23 20:04)

<a href=http://canadian-pharmasy.com>cialis pills 10mg</a>
cialis india online pharmacy http://canadian-pharmasy.com

Help with the problem of potency

(RichardRig, 2018.08.23 01:40)

Who can help with the problem of potency?
What advise a preparation?

БК Леон - Официальный сайт

(TerryRag, 2018.08.22 21:03)

http://leonbet.ru - Официальный сайт Леон

ozgfkf

(msrein, 2018.08.22 10:55)

cialis kaufen online apotheke http://cialisn.com
http://cialisn.com - cialis super active 100mg

пункт сдачи металлолома в Ельдигино

(SteveLop, 2018.08.22 00:04)

килограмм меди в Пушкино прием цветного металла в москве в Подольск пункты приема металлолома в москве в Одинцово сдать металлолом с вывозом луховицы в Клин медиус всеволожск записаться на прием сдать медь в Гришино пункт приема металлолома москва в Соболево прием цветного металла цены в ростове скупка черного лома в Чурилково кемеровская медицинская академия приемная комиссия металлолом дорого в Столбовая металлолом москва в Сменки лом цветных металлов прайс в Орудьево сбор металлолома в Опалиха приемка цветного металла цены в новосибирске

вывоз металлолома в Воскресенск <a href=http://nalichlomecvet.ru/metallolom-moskva-v-pokrovka/10982-2017-10-07.php>металлолом москва в Молодежный</a> стоимость цветного лома в Лыткарино <a href=http://lomvlome.ru/sdat-lom-medi-v-luhovitsi/271-2016-02-19.php>сдать машину в металлолом цена в Рассудово</a> сдача лома в Сенеж <a href=http://tyajelmetalo.ru/sdacha-alyuminiya-v-noginsk/12281-2017-10-18.php>килограмм меди в Ступино</a> прием металлолома, гост <a href=http://kupmetaltut.ru/tsena-chernogo-loma-v-kalistovo/20510-2018-10-07.php>прием металла нижний новгород цены</a> сдать черный металл в Краснозаводск <a href=http://dengajelezka.ru/priem-metalla-v-kamishine-tseni/2027-2016-05-23.php>куда сдать металлолом в Нарский</a>

сдать выгодно цветной металл форум сколько стоит сдать металлолом в самаре незаконный прием металлолома в ростове-на-дону вывоз металла в Руза стоимость тонны металла в Воскресенск скупка металла в Большие Дворы прием цветного металла бровары прием металлолома цены в полтавской области приемка металла в китае вывоз металлолома из дома в Покровка

стоимость металлолома в москве в Муханово <a href=http://priemcherlom.ru/priemniy-punkt-metalloloma-v-serpuhov/8969-2017-06-30.php>килограмм железа цена в Зарайск</a> вывоз металлолома из дома в Калининец <a href=http://lomvlome.ru/metallolom-stoimost-v-kolichevo/15908-2018-05-07.php>пункт приема сдачи меди новороссийск</a> приемы и оказания первой медицинской помощи <a href=http://kupmetaltut.ru/tsena-chernogo-loma-v-kalistovo/18858-2018-08-10.php>сколько стоит алюминий в Красноармейск</a> сдать металл с вывозом в Голицыно <a href=http://metalprodkup.ru/metallolom-sdat-v-lipino/14444-2018-02-17.php>латунь цена за кг в Туголесский Бор</a> прием лома меди в смоленске <a href=http://cherlomsdat.ru/1-kg-medi-v-velyaminovo/15783-2018-04-20.php>лом цветного металла стерлитамакприем</a>

цветные металлы цены в Люберцы продать металлолом в Мытищи цена на лом алюминия в Вишняковские Дачи московский вывоз металлолома в Кубинка цена черного лома в Большое Алексеевское

Агентлотто.com раскроет все секреты игры в Американские лотереи. Рассчитываем шансы выпадения выигрышной комбинации.

(LottoAgemi, 2018.08.21 15:18)

Как сорвать миллиард в одночасье без особого труда - тайны выигрыша.
Рассчитываем реальный шанс выигрыша джекпота в Российские и Мировые лотереи.
Поднимаем вопрос о честности проведения лотерей, в принципе.

Есть ли возможность случайно оказаться победителем в лотерее и стать долларовым миллионером за один день?
В статье на сайте мы рассчитываем, какова же вероятность сорвать джекпот у людей, решивших принять участие в зарубежные лотереи, с учётом различных лотерейных правил.

Но нужно учесть, что <a href=http://www.agentlotto1.com/>призовые в мировых лотереях</a>, где практикуются дополнительные шары, многократно превышают российские.
В заключение, хочется отметить очень любопытный момент:
в подавляющем большинстве случаев один купленный билет (с одним игровым полем) не станет выигрышным, в нём не совпадут все цифры.
Участвуя в лотереи с бОльшим количеством игровых полей в билете, Вы тем самым увеличиваете вероятность выигрыша джекпота, второго приза, и более мелких призов.
Однако, не подумайте, что хотя бы на один из участвующих лотерейных билетов не упадёт крупная сумма денег выигрыша, джекпота.
Здесь должен быть описан знаменитый «Парадокс лотереи».
Кажется, в лотерейных играх всё зависит не только от математических формул, но и от удачи игрока!

ofpwncdropzthdvsrmdmpvzughdrmzw

(ctaletdhfs, 2018.08.20 02:08)

<a href="http://psychologytweets.com">cialis headache</a> cialis viagra together http://psychologytweets.com

ким джи су

(NormanBex, 2018.08.19 18:54)

ким джи су <a href=http://kinosite.pw/actor/Ким>http://kinosite.pw/actor/Ким Джи-су</a>


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »