Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Агентлотто.com раскроет все секреты игры в иностранные лотереи. Рассчитываем возможность выпадения джекпотной комбинации.

(LottoAgemi, 2018.09.20 01:50)

Как сорвать джекпот в одночасье без особого труда - секреты выигрыша.
Рассчитываем реальную вероятность выигрыша джекпота в Российские и Зарубежные лотереи.
Раскрываем вопрос о добросовестности проведения лотерей, в принципе.

Есть ли вероятность случайно оказаться победителем в лотерее и разбогатеть за один день?
В статье на сайте мы рассчитываем, каковы же шансы победить у людей, решивших принять участие в мировые лотереи, с учётом различных лотерейных правил.

Но не забывайте, что <a href=http://www.agentlotto1.com/>джекпот в зарубежных лотереях</a>, где выпадают дополнительные шары, значительно превосходят российские.
В заключение, обратите внимание на очень любопытный нюанс:
в подавляющем большинстве случаев один купленный билет (с одним игровым полем) не станет выигрышным, в нём не совпадут все цифры.
Участвуя в лотереи с бОльшим количеством игровых полей в билете, Вы тем самым увеличиваете вероятность выигрыша джекпота, второго приза, и более мелких призов.
Однако, не считайте, что хотя бы на один из участвующих лотерейных билетов не упадёт крупная сумма денег выигрыша, джекпота.
Здесь должен быть упомянут знаменитый «Парадокс лотереи».
Кажется, в лотерейных играх всё зависит не только от математических формул, но и от удачи игрока!

ipkpzbdqhydqdfmfonjqnkwtzsdirwo

(ttaletzhtt, 2018.09.20 01:18)

<a href="http://buycialisonl1ne.us">cheap brand cialis</a> cialis order online uk http://buycialisonl1ne.us

cdjhvnvzrtdktdgvwpcpaswhivivajm

(qtaletllau, 2018.09.20 00:27)

<a href="http://usedrestaurantequipmentaz.com">order generic cialis online no prescription</a> cheap cialis http://usedrestaurantequipmentaz.com

hedruiiyolvaqchyzdsuvppzsejongm

(ytaletyypw, 2018.09.20 00:12)

<a href="http://gigawatt6.com">cheap cialis 5mg</a> buy cialis online http://gigawatt6.com

Зеркало Париматч

(TommyTiz, 2018.09.19 21:37)

https://www.drive2.ru/b/508737159298024758/ - Зеркало Париматч работающее на сегодня.

EssayErudite.com write my essay for me..

(Haroldchaib, 2018.09.19 21:13)

Write My Essay For Me - EssayErudite.com

Can You <a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>Write Essay For Me</a> ? How many times do students worldwide ask this question without finding an answer?
We'd rather not check the official statistics. At the same time, essays appear to be probably among the most popular academic assignments.
Students from various education establishments need to complete them constantly. If you are among those lucky ones, feel free to contact our customer service department and opt for an essay writing help.

<a href="https://essayerudite.com/write-essay-for-me/" />Write Essay For Me</a>

Write My Essay For Me - https://essayerudite.com/write-essay-for-me/

prwcwbkabhxlrxlnoodpbeurerpvrux

(xtaletnfts, 2018.09.19 19:15)

<a href="http://valladium.com">generic cialis without a prescription</a> order cialis europe http://valladium.com

essayerudite.com best essay writing service..

(Jamesrum, 2018.09.19 17:56)

Best Essay Writing Service - EssayErudite.com

Looking for the <a href=https://essayerudite.com/best-essay-writing-service/>best essay writing service</a> can turn into a pain in the neck especially if you are not an experienced essay buyer.
<a href="https://essayerudite.com" />EssayErudite.com</a> is well known among students from the USA, UK, Canada and Australia.
We provide a superior writing assistance and handle all types of academic papers ranging from dissertations and thesis statements to reviews and coursework.
Whatever the challenge is, you can always count on us.

Best Essay Writing Service - https://essayerudite.com/best-essay-writing-service/

Зеркало Париматч

(TommyTiz, 2018.09.19 17:46)

<a href=https://www.drive2.ru/b/508737159298024758/>Зеркало Париматч</a> работающее на сегодня.

buy essay essayerudite.com..

(Williamnow, 2018.09.19 17:26)

Buy Essay - EssayErudite.com

Where to <a href=https://essayerudite.com/buy-essay/>buy essay</a> online ? Our experienced writers can boast higher degrees in addition to exceptional writing skills.
You now have a great chance to buy essay papers online with only a couple of clicks.

<a href="https://essayerudite.com/buy-essay/" />Buy Essay</a>

Buy Essay Online - https://essayerudite.com/buy-essay/

Hello! How can I contact Administration?

(Nikkasem, 2018.09.19 16:41)

Hello! How can I contact Admin?
vfgrR55438

azithromycin online pharmacy 444 mg

(RobertViona, 2018.09.19 15:21)

Howdy! <a href=http://canadian-trustpharmacy.top/#best-online-pharmacy-viagra>best online pharmacy for viagra</a> good web page.

vfkpxqqlrdysbcgqcorpqosssdbwznm

(ataletpqmi, 2018.09.19 10:05)

<a href="http://vico4me.com">order viagra cheap</a> generic viagra online pharmacy http://vico4me.com

kzcotpbrnyxatkmnxoqnpjaplmwivyr

(ltaletlodf, 2018.09.19 00:53)

<a href="http://unishade.com">order cialis online in canada</a> best site to order cialis http://unishade.com

gmhowpckxrokxwiijegmaahqphvxmal

(ttaletbqkn, 2018.09.18 23:10)

<a href="http://timsbmw.com">is cialis better than levitra</a> generic for levitra http://timsbmw.com

Разнообразные породы собак с фото, описанием и особенностями содержания

(GeorgeEffew, 2018.09.18 20:29)

Собака – животное, которое приручено и одомашнено людьми еще в глубокой древности. Древние археологические обнаружения остовов указанного животного вблизи жилья человеческого организма, замеченные на Евразийском континенте, принадлежат к поре мезолита. Возможнее всего, собака существовала первоначальным ручным животным, точто оказывало древнему человеку поддержку на ловле зверя.
Детальнее:
<a href=http://burac.ru/uhod-za-pitomcem/36-dressirovka-sobak-sluzhebnyh-porod.html>собаки маленьких пород</a>

EssayErudite.com write my paper..

(JustinSab, 2018.09.18 19:42)

Write My Paper - EssayErudite.com

Looking for an expert to <a href=https://essayerudite.com/write-my-paper/>write my paper</a> for you? You are at the right place.
Providing superior writing service appears to be our main specialization and passion.
Our website is the best destination for every English-speaking student who calls for assistance when handling his or her daily academic tasks.

<a href="https://essayerudite.com/write-my-paper/" />write my paper</a>

Write My Paper - https://essayerudite.com/write-my-paper/

Гоголь. Страшная месть (2018) смотреть онлайн фильм в хорошем качестве

(LeonidEi32, 2018.09.18 17:53)

<b>Гоголь. Страшная месть смотреть онлайн фильм без регистрации t a k</b>

<a href=http://bit.ly/2wqOXah><img src="https://i99.fastpic.ru/big/2018/0830/19/e1337e79293556234a384b53f8421e19.jpg"></a>

<a href=http://bit.ly/2wqOXah><b>Смотреть фильм Гоголь. Страшная месть</b></a>
<a href=http://bit.ly/2wqOXah><b><font color=red>Смотреть фильм Гоголь. Страшная месть</font></b></a>
<a href=http://bit.ly/2wqOXah><b><font color=green>Смотреть фильм Гоголь. Страшная месть</font></b></a>

Данило Буральбаш вместе со своей женой Катериной приглашены на свадьбу соседей. Веселье, танцы, песни. Самая пышная свадьба. Но встречают, неожиданно для всех, отца Кати, которого не видели около десяти лет. Девушка очень рада появлению своего батюшки. Но с его приходом в Диканьки стали происходить странные и страшные вещи. Данило подозревает своего, новоиспеченного тестя, который странно реагирует на иконы. И на самой свадьбе было что-то не так. Кончится ли эта череда ужасных событий с уходом родителя Кати? Или Буральбаш ошибся? Кто знает. Пора бы Разобраться с таинственным, названным гостем. Так же можно скачать фильм торрент.

Оригинал: «Гоголь. Страшная месть» с хорошим звуком
Год: 2018
Страна: Россия
Жанр: Фильмы 2018 / Триллер / Русские фильмы / Приключения / Лучшие русские фильмы / Новинки 2018
Продолжительность фильма: 108 мин.
Режиссер: Егор Баранов
Актеры: Александр Петров, Олег Меньшиков, Евгений Стычкин, Артем Сучков, Таисия Вилкова, Юлия Франц, Ян Цапник, Евгений Сытый, Сергей Бадюк, Артем Ткаченко

На нашем сайте вы можете смотреть онлайн Гоголь. Страшная месть фильм 2018 полностью бесплатно в хорошем качестве HD 720, 1080, а также с хорошим звуком. Приятного просмотра.

Гоголь. Страшная месть фильм 2018

Две сотни лет назад малороссийские хутора разоряла шайка нехристей-ляхов во главе с могущественным колдуном. С тех пор рыщет в окрестностях Диканьки неизвестный Чёрный Всадник, ловит молодых девушек и жестоко расправляется с ними, будто мстит за что. И следующей его жертвой может стать Лиза. Чтобы спасти возлюбленную, писарь Николай Гоголь должен разбить злые чары и победить древнее проклятье. Ни одному из смертных ещё не удавалось это, но к счастью, на помощь Гоголю приходит гениальный столичный сыщик Яков Гуро, и у него уже есть главный подозреваемый…

Релевантные слова:
Гоголь. Страшная месть художественный фильм
Гоголь. Страшная месть смотреть онлайн фильм hd
смотреть Гоголь. Страшная месть
Гоголь. Страшная месть смотреть онлайн 2018 трейлер
кино Гоголь. Страшная месть
Гоголь. Страшная месть фильм
смотреть фильм Гоголь. Страшная месть в hd качестве
гугл Гоголь. Страшная месть

uwijxmhuclpnuvdehnqoxyukenxxlax

(ltaletoycm, 2018.09.18 16:25)

<a href="http://canadian-pharmasale.com">cialis online prescription</a> order cialis daily http://canadian-pharmasale.com

uqvrlbr

(cnotls, 2018.09.18 04:11)

acquisto cialis originale online http://canada-pharmaci.com
<a href=http://canada-pharmaci.com>cialis online canada</a>


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »