Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Квартиры от застройщика в Крыму "Артек"

(Artek, 2018.10.28 00:35)

Продаются квартипы в Крыму в Гурзуфе.
ЖК «Шале Ла Рош» от застройщика ООО «Биллион полюс».
Менеджеры коммерческого отдела работают только с данным объектом,
благодаря чему мы детально знакомы с комплексом и всеми нюансами строительства.
+79883402398 http://shalelarosh.ru
Продается видовой земельный участок в Сосняке (пгт. Восход).
Пишите, звоните, отвечу на все интересующие Вас вопросы
victorgrom@protonmail.com +7 (989) 239-81-04

yitrjwv

(yyxigh, 2018.10.27 17:52)

<a href=http://camadian-pharmacya.com>buy viagra canada</a>
is ordering viagra online illegal http://canadian-pharmacya.com

yedvrip

(iinqos, 2018.10.24 20:18)

<a href=http://canadian-pharmacyp.com>buying viagra in usa</a>
best online pharmacy for viagra forum http://canadian-pharmacyp.com

afwufgpcjlct

(tcdgbj, 2018.10.21 15:06)

<a href=http://canadian-pharman.com>order viagra new york</a>
dosis viagra 100mg http://canadian-pharman.com
<a href=http://canadian-pharman.com>cheap generic viagra</a>

Проститутки

(aBibyvug, 2018.10.21 09:49)

<a href=https://top.girls-nsk.ru>Проститутки Новосибирск</a>
<a href=https://www.girls-nsk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru>Шлюхи Краснодара</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/>Индивидуалки в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/massage-salons/>Массажные салоны Краснодара</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/vyezd/>Выезд индивидуалок в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Краснодара</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/znakomstva/>Интим знакомства в Краснодаре</a>
<a href=http://prostitutki-irkutska.ru>Шлюхи Иркутск</a>
<a href=http://prostitutki-irkutska.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Иркутска</a>
<a href=http://prostitutki-perm.ru>Шлюхи Пермь</a>
<a href=http://prostitutki-perm.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Перьми</a>
<a href=http://www.girls-kzn.mobi>Проститутки Казани</a>
<a href=http://fei.girls-kzn.mobi/individuals/>Индивидуалки Казани</a>
<a href=http://girls-kzn.mobi/znakomstva/>Секс знакомства Казани</a>
<a href=https://fei.girls-kzn.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Казани</a>
<a href=http://penza-dosug.ru>Проститутки Пенза</a>
<a href=http://penza-dosug.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Пенза</a>
<a href=http://girls-ufa.ru>Проститутки Уфы</a>
<a href=http://girls-ufa.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Уфы</a>
<a href=http://girls-msk.ru>Шлюхи Москва</a>
<a href=http://girls-msk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Москва</a>
<a href=http://dosugspb24.ru>Шлюхи Питер</a>
<a href=http://dosugspb24.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Питер</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://ero.girls-nsk.me>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://www.girls-nsk.me/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>

Проститутки

(aBibyvug, 2018.10.20 08:28)

<a href=https://top.girls-nsk.ru>Проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://www.girls-nsk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru>Шлюхи в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/>Индивидуалки в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/massage-salons/>Массажные салоны в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/vyezd/>Выезд индивидуалки в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки в Краснодаре</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/znakomstva/>Секс знакомства в Краснодаре</a>
<a href=http://prostitutki-irkutska.ru>Шлюхи Иркутск</a>
<a href=http://prostitutki-irkutska.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Иркутск</a>
<a href=http://prostitutki-perm.ru>Шлюхи Перьми</a>
<a href=http://prostitutki-perm.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Перьми</a>
<a href=http://www.girls-kzn.mobi>Проститутки Казань</a>
<a href=http://fei.girls-kzn.mobi/individuals/>Индивидуалки Казань</a>
<a href=http://girls-kzn.mobi/znakomstva/>Секс знакомства Казани</a>
<a href=https://fei.girls-kzn.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Казани</a>
<a href=http://penza-dosug.ru>Шлюхи Пензы</a>
<a href=http://penza-dosug.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Пенза</a>
<a href=http://girls-ufa.ru>Проститутки Уфа</a>
<a href=http://girls-ufa.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Уфа</a>
<a href=http://girls-msk.ru>Проститутки Москвы</a>
<a href=http://girls-msk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Москва</a>
<a href=http://dosugspb24.ru>Шлюхи Питера</a>
<a href=http://dosugspb24.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Питера</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://ero.girls-nsk.me>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://www.girls-nsk.me/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>

Ultra Weck

(Oliverapper, 2018.10.19 00:55)

<a href=https://twitter.com/frankgenelahora>frankgenelahora</a>

> найти зеркало сайта букмекерской конторы балтбет

(Michaellax, 2018.10.18 03:34)

.<a href=http://in.bleon.science/red/beton.php><img src="http://in.bleon.science/img/mirror.php?q=plarl"></a>
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
На нашем сайте Вы найдете только точные <b>прогнозы</b> на футбол и другие <br>виды <b>спорта</b>.Футбол является самым популярным видом <b>спорта</b>, его доля в&nbsp;...14 фев 2018 <b>...</b> <b>Впрогнозе</b> - скачать <b>Впрогнозе</b> 2.3 для Android, Удобное приложение для <br>любителей <b>ставок на спорт</b>, благодаря которому можно&nbsp;...Привет! <b>Сегодня</b> я расскажу о таком бизнесе как <b>ставки на футбол</b> и о том, <br>как их правильно ... Допустим, что вы решили <b>поставить</b> на слабый клуб.3 янв 2015 <b>...</b> Это <b>ставка</b>, где выбирается сразу несколько <b>матчей</b>. Проще говоря ... <br>Экспресс <b>ставка на футбол</b> на сегодня, где её открыть? Стратегия&nbsp;...Run — <b>спорт</b> онлайн, livescore на русском. ... 14:00; Реал Сосьедад — <br>Валенсия; –:– &middot; 17:<b>15</b>; Барселона — Атлетик; –:– &middot; 19:30 .... <b>Прогнозы на спорт</b><br>.Разрешенные букмекерские конторы в <b>России</b> с лицензией ФНС РФ ... уже <br>на законных основаниях принимают интерактивные <b>ставки</b> на <b>спорт</b> (через <br>интернет). ... Пари-Матч запустила <b>официальный сайт</b> для интерактивных <br><b>ставок</b> в <b>России</b> ... БК <b>Леон</b> объявила о начале приема интерактивных <b>ставок</b><br>.<b>Ставки</b> онлайн на <b>спорт</b> и <b>футбол</b> для новичков и профи. Секреты успеха и <br>высоких доходов на онлайн ставках на <b>футбол</b> и другие виды <b>спорта</b>.<b>Прогнозы</b> на спорт — качественное превью к топовым событиям из мира <br>спорта. Мы собираем данные, на основании которых можно заключать <br>более&nbsp;...Ознакомьтесь с информацией о том, как начать <b>делать ставки</b> с помощью <br>удобного сервиса спортивных ставок BetStars и начните играть за <br>считанные&nbsp;...Одной из самых популярных игр на нашей планете является <b>футбол</b>. <br><b>Букмекерские ставки</b> в этом виде спорта принимаются чаще остальных. Но <br>можно&nbsp;... http://www.showlowmainstreet.org/merchants/632/wizards-home-hearth?wre=MjIzNzc2#commentform
https://getzilla.io.ua/journal/

https://www.drive2.ru/users/Anatoliy32/ <a href=https://www.drive2.ru/users/AndER/> </a>

bar rencontre blainville , acme dating service phone number

(RebeccaCep, 2018.10.18 02:02)

Add me kik - REMUDO



<a href=http://myhotmy.com><img src="http://vyfoo.ru/72022b5e308ae172f30660bef78f39c8.jpg"></a>























Add me kik - ASOMPO
REMUDO
SOBOMA
BOMOSO
ONOMORA





speed dating events in belfast
carbon dating jobs
gay dating providence
mains hook up lead
speed dating local events




abstinent dating
hook up charters
what to wear to a speed dating event
interracial speed dating toronto
best dating site older






flirchi dating website communication without limits;110
lesbian dating apps free;140
ios dating sims for guys;30
18 year old dating 16 year old washington
clever taglines for dating sites;20
number 1 dating site for free;10
hook up no membership;20












ansbach singlebörse

List of Free Temporary Email Address Service Providers

(FrancisCof, 2018.10.17 13:18)

<b>What is Disposable Email Address or Temporary Email Address?</b>

Email is the fundamental weapon for every online user. I am regularly visiting some forums and prospering to download some accouterments I from to portent up owing my email. After signup, someone is each irritating to merchandise something by sending emails. I am not against to this task. As an online Operator, I lack to make out a head for confident I provision my inbox unsullied and hope for to go through respected emails. At the present time I am introducing Makeshift email services
What is the Paper email address?

The usable email addresses are the fugitive email talk to, which not owned during you. But these are in any, which does not press for any password to access them.
Why to manoeuvre Temporary email address??
The temporary email apply oneself to helps to tend our primary emails from spam and from unwanted emails coming into our inbox.
Top list of Free Temporary email address service providers:
Below are top 10 working list of temp email services provider to create a disposable email with short expiry limit without any registration.

<a href=https://www.tempmailbox.net>Tempmailbox.net</a> :
Keep spam out of your mail and stay safe - just use a disposable temporary email address! Protect your personal email address from spam with Temp-mail.

Features:
Tempmailbox can generate random emails at a time
The email expires after 10 minutes
You can present 10 more minutes
Drink the quality to response emails

Guerrillamail.comВ :

Guerrillamail.com is my favorite temporary email accost providing service with use features like temporary outboxes. This is having extremely accessible attribute and can be euphemistic pre-owned as a quality of anonymous email with composing as well as receiving skilfulness No need to registration to say this service.

It gives a unordered discourse or you can choose your own address. You can study the gains email on Underground fighter Send and click on any confirmation tie, and then publishing blue-pencil it. Any tomorrow's spam sent to the paper email will be changing repeatedly by Guerrilla Mail, never reaching your mailbox, keeping your post case non-toxic and clean.

Jetable.orgВ :

Jetable temporary email address provider is single of the sterling services. Jetable has an Anti-spam answer and works in a contrasting way. Some blogs/ websites may blacklist ephemeral email addresses. If you are a WordPress narcotic addict there is a Plugin called Wangguard, which blocks most of the pro tem email address. But in that stipulation, this jetable usefulness can help you more.
This employ verifies your aboriginal email accost, and according to your exceptional, it creates a evanescent email lecture with a typical of tempo age (Upto 1 month). All emails forwards from a transitory email address to your beginning email address. It has limited exposed access. The Jetable.org is a usage provided alongside theВ APINCВ (Alliance for a Non-Commercial Internet) since June 2003.

MyTrashMail.comВ :

MyTrashMail.com is deeply elevated outstanding spam blocker on the internet. This service is reducing your spam email and junk email. It has three different email extensions. You can drink anyone as part of your email address. This service is enabling email forwarding plaice in pro version.

ltnzqevmluwbmetutejsarcucebcnvn

(ftaletvlit, 2018.10.17 11:05)

<a href="http://top-monterey-salinas-dentists.com">order cheap levitra</a> viagra cialis levitra comparison chart http://top-monterey-salinas-dentists.com

paqnkrgbjczwykycfhfngsjujnnkchl

(wtaletblii, 2018.10.17 08:50)

<a href="http://buycialisonlineglka.com">buy cialis uk</a> buy viagra cialis online uk http://buycialisonlineglka.com

cosewpdbolfbtoklcretblpkrbmbrji

(ptaletbqgb, 2018.10.15 19:21)

<a href="http://buycialisonlineglka.com">best online pharmacy for generic cialis</a> cialis usa price http://buycialisonlineglka.com

vnkzhdmwtcaesvmxylbzaiovttlcnlk

(ltaletvgaq, 2018.10.15 07:50)

<a href="http://usedrestaurantequipmentaz.com">cialis 20mg</a> cheap cialis 5mg http://usedrestaurantequipmentaz.com

kpig8wxu

(Brettjibep, 2018.10.15 04:49)

wh0cd114558 <a href=http://tadalafil.bio/>tadalafil price</a>

EssayErudite.com essay writing service,

(Tylerjog, 2018.10.15 00:10)

Essay Writing Service - EssayErudite.com

Our <a href=https://essayerudite.com>essay writing service</a> provides a full-scale writing assistance accessible online 24/7.
Apart from many other writing companies, we are rather picky when forming a professional staff of experts.
Moreover, we try to make our every customer feel safe and pleased with the service.

<a href="https://essayerudite.com" />essay writing service</a>

Essay Writing Service - https://essayerudite.com

<a href=https://essayerudite.com/assignment-help/>assignment help</a>
<a href=https://essayerudite.com/buy-essay/>buy college essays</a>
<a href=https://essayerudite.com/college-essay-help/>help with college essays</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>write me an essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/assignment-help/>matlab assignment help</a>
<a href=https://essayerudite.com/college-essay-help/>college admission essay help</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-my-research-paper/>write research paper for me</a>
<a href=https://essayerudite.com/dissertation-writing-service/>dissertation help</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-my-research-paper/>do my research paper</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>write my essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/do-my-homework/>homework helper</a>

buy groulky online emeft

(PaulFH, 2018.10.14 23:16)

<a href=http://oopqd.us/does-soma-have-withdrawal-effects/>http://oopqd.us/does-soma-have-withdrawal-effects/</a> CranyncQuonnawat

wgdbksupltkawwvelhhxoyggttiwryp

(ytaletrolh, 2018.10.14 17:39)

<a href="http://usedrestaurantequipmentaz.com">cheap cialis pills</a> cialis 20mg price http://usedrestaurantequipmentaz.com

Шлюхи Краснодара

(Anuelgog, 2018.10.14 16:04)

<a href=https://top.girls-nsk.ru>Шлюхи Новосибирска</a>
<a href=https://www.girls-nsk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru>Проститутки Краснодара</a>
<a href=http://prostitutki-krasnodar.ru/individuals/>Индивидуалки Краснодара</a>
<a href=https://www.prostitutki-krasnodar.ru/massage-salons/>Массажные салоны Краснодара</a>
<a href=https://prostitutki-krasnodar.ru/individuals/vyezd/>Выезд проституток в Краснодаре</a>
<a href=http://prostitutki-krasnodar.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Краснодара</a>
<a href=http://www.prostitutki-krasnodar.ru/znakomstva/>Интим знакомства в Краснодаре</a>
<a href=http://prostitutki-irkutska.ru>Проститутки Иркутск</a>
<a href=http://www.prostitutki-irkutska.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Иркутск</a>
<a href=http://prostitutki-perm.ru>Проститутки Перьми</a>
<a href=http://www.prostitutki-perm.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Перьми</a>
<a href=http://www.girls-kzn.mobi>Шлюхи Казань</a>
<a href=http://fei.girls-kzn.mobi/individuals/>Индивидуалки Казань</a>
<a href=http://girls-kzn.mobi/znakomstva/>Секс знакомства Казани</a>
<a href=https://fei.girls-kzn.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Казани</a>
<a href=http://penza-dosug.ru>Проститутки Пенза</a>
<a href=http://www.penza-dosug.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Пенза</a>
<a href=http://girls-ufa.ru>Шлюхи Уфа</a>
<a href=http://www.girls-ufa.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Уфы</a>
<a href=http://girls-msk.ru>Проститутки Москва</a>
<a href=http://www.girls-msk.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Москва</a>
<a href=http://dosugspb24.ru>Проститутки Питера</a>
<a href=http://www.dosugspb24.ru/individuals/1000-rubley/>проститутки Питер</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi>проститутки Новосибирска</a>
<a href=http://fei.girls-nsk.mobi/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://ero.girls-nsk.me>проститутки Новосибирска</a>
<a href=https://www.girls-nsk.me/individuals/1000-rubley/>проститутки Новосибирска</a>

игра fifa 15 скачать торрент

(mareper, 2018.10.14 12:30)

ШпасибО поюзаем)

---
Это интересно. Подскажите, где мне узнать больше об этом? fifaconfig exe скачать для fifa 15, fifa 14 season 15 16 скачать или <a href=http://15fifa.ru/skachat-fifa-15/>скачать fifa 15 карьера</a> fifa 15 new season скачать


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »