Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Wofcoame

(Wofcoame, 2018.11.23 04:21)

<a href="http://sus.co.ua/">sus.co.ua</a>

В хорошем качестве лучшие ужасы

(HectorSlite, 2018.11.23 04:14)

Приветствую! прикольный у вас сайт!
Нашел хорошую базу кино: <a href=http://kinokub.net/>смотреть мелодрамы 2018 хорошего качества</a>
Здесь: исторические фильмы 2019 смотреть хорошем http://kinokub.net/istoricheskiy/ список 2019
Здесь: Смотреть онлайн лучшие криминальные фильмы http://kinokub.net/kriminal/ список 2019
Тут: фиксики смотреть мультфильм бесплатно в хорошем http://kinokub.net/multfilmy/ список 2018
Здесь: http://kinokub.net/news/12736-muzyka-k-sedmomu-epizodu-zvezdnyh-voyn-nagrazhdena-premiey-grammy.html <b> Музыка к седьмому эпизоду "Звездных войн" награждена премией Grammy </b>
Тут: <a href=http://kinokub.net/news/3575-lea-seydu-mozhet-stat-devushkoy-bonda.html> Леа Сейду может стать девушкой Бонда </a> Леа Сейду может стать девушкой Бонда
Здесь: http://kinokub.net/news/11325-v-poiskah-dori-ustanovil-novyy-rekord-fandango.html

сериал зачарованные все сезоны хорошего качества бесплатно

(TommieHat, 2018.11.22 18:19)

Привет всем! класный у вас сайт!
Нашел обширную базу кино: <a href=http://kinovalenok.tv/>2018 смотреть фильм онлайн лучшие мелодрама бесплатно</a>
Здесь: <a href=http://kinovalenok.tv/fentezi/>фэнтези аудиокниги лучшее слушать онлайн</a> фильмы фэнтези смотреть онлайн бесплатно хорошем качестве список 2018
Тут: смотреть лучшие драмы 2019 http://kinovalenok.tv/drama/ список 2019
Тут: <a href=http://kinovalenok.tv/dokumentalnyy/>документальные фильмы</a> документальное фильмы онлайн бесплатно хорошего качества список 2019
Тут: http://kinovalenok.tv/raznoe/4889-izolirovannyy-isolados-2014.html <b> Смотреть Изолированный / Isolados (2014) онлайн бесплатно </b>
Здесь: http://kinovalenok.tv/detektiv/11710-ostrov-to-nisi-sezon-1-2010-2011.html

Download Showbox APP for iOS

(MoviLub, 2018.11.17 00:57)

Showbox is a famous APK-app for an Android device. It also works for iOS. <a href=http://brigadierbanana.tumblr.com/>Download Showbox APP</a>

Израиль и израильтяне со всего мира общаются тут

(lali4kaAcego, 2018.11.15 04:30)

Израиль и знакомтсва в Израиле здесь


Еврейская социальная сеть IsraFace.Com объединяет Израиль и другие страны. Сорок лет народ Израиля скитался по пустыне и был рассеян по всему миру, но теперь евреи снова могут быть едины и не зависеть от расстояния между ними. Иудеи и израильтяне в Иерусалиме и в Майами, в Крыму и в Сибири, в Риге и в Прибалтике теперь объединены одной социальной сетью! Еврейки и евреи, иудеи и израильтяне ищут пару для себя внутри границ Израиля и за его пределами. Знакомства в Израиле стали доступны как никогда ранее! Еврейские женщины и мужчины Израиля могут обрести свою половинку благодаря IsraFace.Com ! IsraFace.Com создана специально для вас, если Израиль - ваша родина, а народ Израиля - ваш народ. Галахические евреи и потомки еврейских отцов, иудеи, геры и гиёрет, коренные израильтяне и олимы! Регистрируйтесь и приглашайте близких и родных! Пишите сообщения делитесь фото и видео, отмечайте себя и друзей на фото. Мы ждём вас и ваших друзей! Все возможности сайта абсолютно бесплатны. Назначайте встречи, заводите знакомства в Израиле, находите новых друзей, создавайте группы и сообщества по интересам. Вы собираетесь переехать на ПМЖ в Израиль? Знакомства в Израиле на IsraFace.Com - это возможность найти любовь на святой земле! Народ Израиля любвеобилен и активен. В IsraFace.Com красивейшие еврейские девушки и женщины Израиля, горячие еврейские парни и состоятельные еврейские мужчины со всего мира. Планирующие переезд в Израиль мужчины и женщины имеют шанс встретить свою половинку на IsraFace.Com. Не упустите своё счастье, присоединяйтесь к нам! http://israface.com

Взлом вотсап, web-сайта и не только

(DanielGak, 2018.11.14 10:21)

<img src="http://psvhome.ru/uploads/posts/2012-12/1356698367_cyber-security.jpg">

работы по хакерскому взлому все время были популярными и актуальными. с учетом уровня стабильности знаменитых веб техник и многочисленных соцсетей, разузнать логин и пароль на сегодняшний день сумеет показаться чрезвычайно трудной и даже невыполнимой проблемой. но, имеются мастера, которые имеют возможность разобраться во взломах и добывании всевозможной инфы из сети. более подробно есть возможность действительно разузнать тут – https://xakerpro.ru/topic/110/. мастера взломов даже предоставляют личные услуги физическим лицам, которым потребуется инфа и разнообразные типы данных (контактные данные, БД, закрытые фотоизображения и ролики). узнайте тайны, которые остаются в тени переписок, раскройте доступ к профилям знакомых людей и коллег, деловых компаньонов, не дайте себя надуть.

заказывать хакерский взлом может любой из вас. используйте скрытый «ключ к любым дверям» в частных и коммерческих целях. поскольку информация в современные времена имеет достаточно высочайшую ценность. зачастую разные данные смогут влиять на ход событий из жизни простых людей, к тому же на принятие наиважнейших исторических решений. обладание информацией позволяет перестраховаться и принять верное решение, которое может уберечь вас и ваших знакомых от финансовых трудностей, краха и мошенничества. также с помощью попадания в скрытные профили, базы данных и программы есть возможность получать личную пользу, выгоду и ценность. потому любой гражданин имеет возможность использовать услугу в собственных личных целях.

Anonymous-Club (https://xakerpro.ru/topic/110/) является командой профессионалов, которая узнает пароль и никнейм любого уровня сложности. Благодаря 10-летннему стажу работы, эти мастера расширили свое портфолио, предлагая взлом самых различных соцсетей, систем, программ и даже компьютерных и мобильных устройств (девайсов, нетбуков). почти все, что сумеет подключиться к Рунету, все, что имеет компьютерный код, имеет возможность быть взломано.

нужно более подробнее изучить перечень видов услуг, чтоб подбирать разные заманчивые хакерские познания для собственных личных целей. Даже если вы не отыщите какую-нибудь услугу из списка, обращайтесь к квалифицированным взломщикам для обсуждения персонального заказа, уточнения возможности взлома конкретного сайта либо страницы.

90% discount on Aliexpress. Hurry up to catch the discount!

(AlinaHah, 2018.11.12 20:00)

AliExpress is the best deals only on black Friday! Discounts up to 90% on all products + free shipping. Hurry up to catch the discount!
<a href=https://alitems.com/g/1e8d1144946b8a188c0816525dc3e8/>View the best deals on AliExpress website</a>
https://alitems.com/g/1e8d1144946b8a188c0816525dc3e8/

BitLord.com

(irrapeupe, 2018.11.10 10:00)

Mylene!
Download: http://liqui.click/The-Dinosaur-That-Pooped-Christmas-By-Tom-Fletcher-192689770230.html - The Dinosaur That Pooped Christmas By Tom Fletcher NEW (Paperback) Book .
Jason bourne 2016 720p bluray x264-NBY-[moviezplanet in - mkv
Download: http://ah-bank.com/music_Rai-Instrumental-2019.html - Rai Instrumental 2019 .
american horror
Download: http://yafelz.biz/when-calls-the-heart/ - When Calls The Heart .
Edward Said - Orientalism (PDFEPUBMOBI)
Download: http://kyle-cavanaugh.com/filme/free-fire/ - Free Fire .
?? ???.E23.161112.360p-NEXT

This is absolutely amazing

(PhillipSek, 2018.11.07 23:44)

So what we know about <a href="https://anchor.fm/alex-stuard/episodes/Watch-McNeese-vs-Saint-Marys-Stream-e2husv">View this page </a> Love and Light.

как купить рецепт на лекарства в германии

(DwayneTot, 2018.11.07 17:15)

Ситуации, когда человеку необходимо срочно купить больничный лист бывают самые разные. От банального нежелания идти на работу до отсутствия физической возможности быть одновременно сразу в двух местах. В этом случае Вам на помощь придет наш медицинский центр. Мы всегда готовы пойти навстречу тем, кому срочно нужны медицинские справки и при этом нет времени выстаивать длинные очереди в больницах или переживать о том, как и за сколько можно договориться с врачом. Сегодня купить больничный лист задним числом – это обычная практика, которой пользуются многие. Такая услуга очень удобна, а сами бланки имеют все необходимые печати и подписи квалифицированного специалиста. Также, при необходимости, Вы можете заказать у нас медицинские справки или рецепт от врача, которые мы способны доставить оптимально быстро по месту Вашего жительства.

<a href=https://n-clinik.ru/><img src="https://n-clinik.ru/images/cbg.jpg"></a>
https://n-clinik.ru/bolnichnyj-list/yuao/donskoj.html
https://n-clinik.ru/severnyj-administrativnyj-okrug.html

<a href=https://n-clinik.ru/zapadnyj-administrativnyj-okrug.html>можно купить больничный лист ‡ЂЋ</a>
<a href=https://n-clinik.ru/bolnichnyj-list/sao/golovinskij.html>медицинские справки больничные листы купить</a>

купить больничный лист больнице
купить больничный лист в ногинске задним
купить больничный лист метро войковская

This is absolutely excellent

(PhillipSek, 2018.11.06 11:43)

So what we know about <a href="https://readbookshere.info/">Browse here </a> Love and Light.

Buy Cheap Medications Without Prescription Online From Canada

(LuckReamn, 2018.11.03 02:30)

Buy Cheap Medications Without Prescription Online From Canada:

http://myinstantfriend.com/content/buy-atopex-arimidex-zometa-allegra-fastofen-pyrantel-zometa-online-without-prescription

Подключить Интернет в Симферополе

(telcopems, 2018.11.02 13:42)

<a href=https://ecrimea.net/voip>Офисные АТС</a> в Крыму.
Компания <a href=https://tritel.net.ru>Tritel</a> предоставляет услуги безлимитного доступа к сети <a href=https://tritel.net.ru/internet>Интернет</a> для жителей Симферополя с возможностью подключения к сети на скорости 100Мбит/с.
<a href=https://tritel.net.ru>Подключить интернет</a> в Симферополе. Бесплатное <a href=https://tritel.net.ru/ktv>кабельное телевидение</a> в Симферополе. услуги <a href=https://tritel.net.ru>безлимитного интернета</a> всего за 360 рублей. У нас Вы можете <a href=https://tritel.net.ru>подключить интернет</a> всего за сутки.
<a href=https://ecrimea.net/voip>Телефония в Крыму</a>.

займы онлайн срочно интернете

(JesieBlurn, 2018.11.01 15:08)

список займов на карту мгновенно круглосуточно без отказа https://credvsem.ru быстро деньги на карту онлайн получить займ через интернет

seo продвижение сайта что это

(Curtiswek, 2018.10.31 20:44)

seo продвижение сайта что это https://krutim-all.com/ стоимость ссылки для продвижения сайта, продвижение сайта на яндексе работа

film quiet american

(iropay, 2018.10.31 05:41)

http://checkdom5.com
<a href=http://checkdom2.com>checkdom2.com</a>
<a href=http://checkdom3.com>checkdom3.com</a>
="http://checkdom1.com">checkdom1.com</a>

Joe Bonamassa tickets 2018

(CliffLub, 2018.10.30 14:53)

Joe Bonamassa is a famous country singer, so don't miss the possibility to visit <a href=http://joebonamassatour.com/>Joe Bonamassa concerts 2019 Florida </a>

where buy cialis 250 mg

(Franklit, 2018.10.30 01:50)

Hi! <a href=http://cialissmx.com/#buy-cialis-online-without-prescription>buy cialis online without prescription</a> good site.

Tech N9ne tour dates 2018

(MelvinReulp, 2018.10.29 16:02)

Tech N9ne is a famous rap singer, so don't miss the possibility to visit <a href=http://techn9netour.com/>Tech N9ne concerts 2018</a>

canadianfarmacy 378 mg

(Normaninjug, 2018.10.28 07:15)

Howdy! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/#most-reliable-canadian-pharmacies>online rx pharmacy medication</a> beneficial site.


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »