Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Erihi94

(Aqeqe14, 2018.12.01 03:38)

https://shinobi-legends.tumblr.com
https://lartestunetoile1.tumblr.com
https://69shadesss.tumblr.com
https://fakehappy24.tumblr.com
https://013927.tumblr.com
https://ciencia--de--la--lluvia.tumblr.com
https://fcymb.tumblr.com
https://our-theory-of-gravity.tumblr.com
https://horngryinberlin.tumblr.com
https://unachispaesuficiente.tumblr.com

проверенный интернет-магазин бензотехники CHAMPION

(ONCHEHEn, 2018.11.30 19:55)

Магазин CHAMPION в Самаре представляет скидки на все виды снегоуборщиков: снегоуборщик champion самара. Champion помогает вам в работе и ремонте в доме и ценит ваше мнение.

Владельцы загородных домов зимой сталкиваются с трудностью уборки снегопада. Чтобы адаптировать эту задачу, необходим снегоуборщик champion.
Нынешний рынок предоставляет порядком изделий, видов снегоуборочной техники.. Из
разнообразности существующего модельного ряда нужно выбрать первейший нужный вариант , который соответствовал бы всем потребностям и поисковым запросам. Мы объёмистый поставщик снегоуборочной техники.

Наша компания Benzotreid это динамично совершенствующаяся холдинг которая реализует снегоуборочную технику.
Мы работаем по всему миру.

Бренд Champion на Российском рынке появился давно. Те, кто работают на своём придомовом участке знают его уже по одному фирменному знаку. CHAMPION это сельскохозяйственная техника которой можно пользоваться во все времена. Большинство из производимой агротехники от CHAMPION всесезонна и дополняет себя. Такая техника как: Электрокультиваторы может быть использована в обработки земли. В поливе ваших газонов легко справится такой агрегат от мастербренда Champion как: Насосы циркуляционные.

За более подробной информацией можно обратиться на официальный сайт мастербренда чемпион.

Скидка 2,69% от стоимости любого товара, успей забрать свою скидку.

<a href=https://www.benzotreid.ru/brends/champion/snegouborshhiki-chempion/>снегоуборщик чемпион цена</a>

Ukoso15

(Ragiz59, 2018.11.30 11:12)

https://fuckthemajortomyeah.tumblr.com
https://cont--nue.tumblr.com
https://teenag3cannibal-blog-blog.tumblr.com
https://sentimentos-toscos.tumblr.com
https://prettymuchgayy.tumblr.com
https://order-amantadine-100mg.tumblr.com
https://foreshu.tumblr.com
https://sf778.tumblr.com
https://bashayer711.tumblr.com
https://xaxxaia.tumblr.com
https://flavoxate-buy-no-prescription.tumblr.com
https://crazyalfred101.tumblr.com
https://welearnin.tumblr.com
https://mamalyl.tumblr.com
https://ca-e-r.tumblr.com
https://agravio-moral.tumblr.com

секс знакомства вконтакте

(Thomashep, 2018.11.30 06:34)

<a href=http://ero.mr2.space/><img src="https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQSTWY6tGXJsguZUxLzedxJAnTUx73feAxYpw1pRIKkTtWl8tI"></a>
Молода и прекрасна. Сладкая ласковая сексуально-романтичная Нежная леди. Все это я и только я. Наполню любимый чувствами и энергией ласковая отвлеку от повседневности и с фантазией окунусь в мир твоих тайных желаний. Интеллигентная и разносторонняя ласковая в жизни тыгляжу шикарно. При встрече Ты приятно удивишься. Все дополнительные услуги обговаривается по телефону секс реально хорош
http://www.nsklove.com/mb1761467159?hit=15
Если альтернативой считать брачную контору, выигрыш еще и в том, что тебе не надо расписываться в своем неблагополучии показывать работникам службы, что до этого момента ты не
профессия. Вот, собственно, и все. Спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Но что делать, если человек не чувствует, что он тонет, а чувствует он себя отлично и очень даже хорошо?
http://casino-natali.com/bbs/?from_item=3
Привыкну ли я к некоторому месту, в котором у меня будет много друзей, где меня ждет масса интересных бесед, где я могу найти для себя море полезной информации?
Если вы поддерживаете близкие длительные знакомства с несколькими девушками, нив коем случае не допускайте, чтобы они были знакомы, старайтесь не посещать с ними однии те же кафе, клубы, скверы, т Все хорошо, что хорошо кончается! Если вашезнакомство кончилось романом или браком - это один результат
<a href=http://sex.krimsex.top/simferopol> проститутка +в инддудеалне Симферополь</a>
интим транс 8
секс знакомства женщин 1
клиника и любовь ангела света громоко
все ваши мысли и реализуют их незамедлительно. Для этого индивидуалки отрабатывали свои умения
http://vip.prostitutki-sochi.store/transseksualki
<a href=http://www.sex-guru.info> секс перед родами форум </a>
<a href=http://www.sexgid.info> секс с козерогом форум </a>
<a href=http://sex-forum.su> секс мамы с другом форум </a>
показано было. А в интернете всетаки больше мужчин. Не так уж редко бывает, что мужчина работает шесть дней в неделю по десятьдвенадцать часов, и, фактически, не бывает "на публике"
Правда, ненадолго, потому как однажды он опять сделает – ну, дорогая, ну однаединственная, маленькая такая ставочка, – и все, точка, я клянусь богом, чертом и мамой с папой.
Отчасти поэтому, в каталогах служб знакомств количество желающих найти свою половинку женщин значительно превалирует над мужчинами это еще в фильме "Москва слезам не верит"
<a href=http://ero.mr2.space/><img src="https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?"></a>
<a href=http://www.vorsex.net> соси эротические рассказы </a>
<a href=http://www.rusrelax.net> сняла трусики эротический рассказ </a>

Ovisa38

(Movoy13, 2018.11.30 04:52)

https://l7300.tumblr.com
https://root-shaw-shoot.tumblr.com
https://flavoxate-buy-no-prescription.tumblr.com
https://laurhy-moon.tumblr.com
https://elazul-es-un-color-calido.tumblr.com
https://xaxxaia.tumblr.com
https://mamalyl.tumblr.com
https://thenineteenseventyfuck.tumblr.com
https://blarsonx.tumblr.com
https://leben-kaempfen-sterben.tumblr.com
https://therealthiccdink.tumblr.com
https://ciencia--de--la--lluvia.tumblr.com
https://keyameric0.tumblr.com
https://sensitive97.tumblr.com
https://fakehappy24.tumblr.com

Magof85

(Vozuc51, 2018.11.30 00:14)

https://hold-on-to-memories.tumblr.com https://kaio0907.tumblr.com https://alberthxy.tumblr.com https://cont--nue.tumblr.com https://dreamingofsehun.tumblr.com https://binaevymii.tumblr.com https://leobubblegum.tumblr.com https://lydiafama.tumblr.com https://siga-osol-contemple-alua.tumblr.com https://lordeismydxp.tumblr.com https://silverslip.tumblr.com https://smileky.tumblr.com

Ropaj39

(Equyi02, 2018.11.29 22:13)

https://sf778.tumblr.com https://lalunapotter.tumblr.com https://justlife03.tumblr.com https://jackson1146.tumblr.com https://missemmalights.tumblr.com https://buy-nimodipine-safely.tumblr.com https://binaevymii.tumblr.com https://oxyt0cln.tumblr.com https://alberthxy.tumblr.com https://infinito-particular22.tumblr.com

Owoje31

(Pirix71, 2018.11.29 21:15)

https://hayaabunofalme.tumblr.com https://catchmehazza.tumblr.com https://lordeismydxp.tumblr.com https://nao-acorde.tumblr.com https://leben-kaempfen-sterben.tumblr.com https://xaxxaia.tumblr.com https://jousestroked.tumblr.com https://babyggirl98.tumblr.com https://thenineteenseventyfuck.tumblr.com https://mysafeport.tumblr.com https://portvaillant.tumblr.com

Ometa33

(Ahamu94, 2018.11.29 18:54)

https://mingau-de-chocolate.tumblr.com https://alberthxy.tumblr.com https://francais-formidable.tumblr.com https://ninaskrilova.tumblr.com https://ronnierockin.tumblr.com https://devon-m83.tumblr.com https://fakehappy24.tumblr.com https://bombayundgin.tumblr.com https://demonicsinners6.tumblr.com https://jackson1146.tumblr.com https://sensitive97.tumblr.com https://basti-sr.tumblr.com https://klance1plance2.tumblr.com https://spookoplazm.tumblr.com https://johnlili.tumblr.com https://bruiseddollyy.tumblr.com

Urolu32

(Uvizu22, 2018.11.29 12:36)

https://buy-divalproex-125mg.tumblr.com
https://its-batmanhere.tumblr.com
https://tiodollynh0.tumblr.com
https://jackson1146.tumblr.com
https://bjaubello27.tumblr.com
https://small-joyss.tumblr.com
https://flavoxate-buy-no-prescription.tumblr.com
https://bruiseddollyy.tumblr.com
https://meanslappy.tumblr.com
https://basti-sr.tumblr.com
https://mccnblccd.tumblr.com
https://vosrewrite.tumblr.com
https://howsdoesitwork.tumblr.com
https://horngryinberlin.tumblr.com
https://ronnierockin.tumblr.com
https://mysafeport.tumblr.com
https://oteu-reino-vem.tumblr.com
https://jay-nicay8d.tumblr.com

how oral sex is performed

(AdultmovNed, 2018.11.29 10:41)

The Best Blowjob Pornography Video Clips.
The very best Blowjob sluts as well as thousands cost-free video mouth-targets make their way to your display from the Blowjobs area of PORNOGRAPHY.
Attractive women that get off on giving great head as well as proving they have the oral sex skills to come to be a long-term part of your own spank bank.
Watch all the very best blowjob video clip tube movies complete size and cost-free in HD high quality as you browse through a large exclusive collection to find the ones that fit your state of mind now.
Cocksucking sluts who can really deepthroat a prick are difficult to find in the real world because those type of oral acrobats put on t remain novices for long.
You re much more most likely to discover them gagging a big penis as a full time pornstar in one of these full length XXX tube videos.
This niche of cost-free movies can likewise be a great knowing device of hot couples.
If your spouse or sweetheart wants to be much better at foreplay, the very best method to boost her blowjob abilities is by seeing these vids with each other as well as allowing her see what the very best blowjobs are truly everything about, from saliva to hand positioning and tongue use.
com is where you can always see it all absolutely free.
Are you a person that likes viewing sexy babes suck on huge throbbing dicks.
If so you have actually involved the right place as we have the very best penis sucking infants in the business right here on PORNOGRAPHY.
In a matter of seconds you ll be able to locate quite infants that are brand-new to the business and also sexy fully grown sluts that can t get sufficient huge dicks shoved down their throats.
You can search for any type of type of cocksucker that you like, right into that sexy babe with significant tits.
How around the plump girl next door, or even that hot teen with a hirsute pussy, they are all right here offering the best blowjobs you have actually ever before seen.
Have you ever considered getting blown by that homemaker that lives next door.
The blowjobs category at PORNOGRAPHY.
COM is right below for you <a href=http://sam-lib.info/>women getting oral sex</a>
So you can locate exactly what gets you going in a straightforward click and also play.
You can view among the sexiest teenagers in pornography finger her pussy until its spraying everywhere while offering a warm blowjob.
Want to enjoy a filthy slut suck on a huge dick after it pounds her limited ass.
It s here in HD quality at PORN.
Been thinking about bringing that sexy college infant in the short-shorts back residence and having her impact you.
She s below in the blowjobs group at PORNOGRAPHY.
COM awaiting you to leave with her.
There are a huge number of today s newest porn starlets waiting for you to view them deepthroat some huge pricks.
There are ladies doing some of the worst and also newest points out there all for you to see at PORNOGRAPHY.
We have such a big selection of video clips here that you will even have the ability to experience and check out some brand-new things that you never ever knew that you enjoyed previously.
head blowjob
giving her oral sex
dog fashion
videos xno
how to do oral sexually
what is meant by oral sex
oral sexx
great sex orgy
how to start giving a blowjob
hardcor music
famous adult movies
hardcore trailer
where to find a orgy
give the best blow job ever
videos poorno

Предлагаем купить станки жилет со скидками!

(svetikAcego, 2018.11.29 04:37)

Суппер скидки на продукцию Gillette Fusion Proglide Power!


Хорошие новости для покупателей и продавцов продукции Gillette! Optovka Net предлагает купить наборы Gillette для для семьи и друзей или для реализации и получения прибыли. Gillette это исключительно качественные продукты, проверенные временем, а также лезвия, купить которые приятно, а продавать выгодно. Внимание, акция! Бритвы Джилет Фьюжен и их модификации Gillette Fusion Proglide и Gillette Fusion Proglide Power выполнены в современном стиле. Рекомендуем функциональные комплекты станок + кассета Gillette Fusion, купить которые по минимальной цене можно заполнив форму на сайте. Максимально возможные скидки! Хорошая оказия приобрести Лезвие Gillette Mach3, станок для бритья Gillette Mach 3 Turbo, кассеты для микроимпульсных станков Gillette Power, а также любой другой продукт серии Жилет Мак 3 с максимальной выгодой! Мак Турбо это классика на рынке товаров для бритья, а классика всегда пользуется спросом! Хит продаж - одноразовые станки Gillette. Одноразовые станки для бритья Gillette Gillette 2, Gillette blue, Gillette blue 3, хорошо продаются практически всегда. Внимание, Акция! Наборы Gillette Slalom, Gillette Sensitive, Gillette Sensor Excel, Gillette Venus - это универсальный подарок. В набор Gillette VENUS входят: бритва, станок Gillette venus, кассеты. Исследования показали, что большим спросом у конечных потребителей пользуется бритвенный станок Gillette sensor excel, купить который стало ещё проще через форму на нашем сайте. Опытный клиент предпочтёт купить бритвенный станок известной зарекомендовавшей себя фирмы. Заказав у нас продукцию Gillette, вы получаете оригинальную качественную продукцию, максимальную выгоду, надёжные гарантии. Удобная оплата через системы международных платежей. Крупным оптовикам предоставляются дополнительные скидки. Давние заказчики получат персональные выгодные условия и приятные бонусы. Оформите заявку через сайт http://optovka.net и анкету для регистрации заказа и приготовьтесь к развитию вашего бизнеса!

Azori19

(Fohug62, 2018.11.29 00:30)

https://mingau-de-chocolate.tumblr.com https://lordeismydxp.tumblr.com https://amishgoth.tumblr.com https://erwtamoyagiatreute.tumblr.com https://nao-acorde.tumblr.com https://garotaaapaixonada.tumblr.com https://trappslut.tumblr.com https://root-shaw-shoot.tumblr.com https://carmelcoffeecats.tumblr.com https://buy-divalproex-125mg.tumblr.com https://its-batmanhere.tumblr.com https://blarsonx.tumblr.com https://honeyhoneyxo.tumblr.com https://cayden420.tumblr.com https://blueskyfullofstarss.tumblr.com https://banjeeho.tumblr.com https://inferno-616.tumblr.com https://mythoughtsbl0g.tumblr.com

Uyutu34

(Kidec58, 2018.11.28 10:04)

https://sensitive97.tumblr.com https://saudihyper.tumblr.com https://01-maddy-12.tumblr.com https://vosrewrite.tumblr.com https://its-batmanhere.tumblr.com https://leobubblegum.tumblr.com https://lavignez-flexing.tumblr.com https://kaio0907.tumblr.com https://devon-m83.tumblr.com https://blueskyfullofstarss.tumblr.com https://crazyalfred101.tumblr.com https://yuki-w-chan.tumblr.com https://mccnblccd.tumblr.com https://lydiafama.tumblr.com https://shinobi-legends.tumblr.com https://paranoid-subzero-doll.tumblr.com

Комфортное жилье у моря - это просто!

(Shale, 2018.11.27 19:13)

Шале Ла Рош - проект для комфортной и благоустроенной жизни на Южном берегу Крыма. Удобные квартиры от 2.5 млн. рублей, гибкая система скидок, рассрочка и ипотека. Жить у моря - просто! http://shalelarosh.ru +7-918-469-25-86

Money Amulet -талисман приносящий удачу

(FrankSpext, 2018.11.25 13:05)

Кто любит считать деньги? Вам больше не придется этого делать! <a href=https://medium.com/@andreeramishin/моя-история-покупки-талисмана-удачи-money-amulet-20239dc0dfce>Money Amulet деньги</a> даются проще простого!

pharmacy all 251 mg

(MontyStics, 2018.11.25 03:08)

Howdy! <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>best canadian pharmacy to use from usa</a> excellent internet site http://canadianonlinepharmacyhq.com

Money Amulet -талисман приносящий удачу

(FrankSpext, 2018.11.24 18:19)

Хочу <a href=https://www.linkedin.com/pulse/моя-история-покупки-талисмана-удачи-money-amulet-brad-wishy/>талисман удачи Money Amulet купить для денег</a>. Деньги у меня есть, но хотелось бы еще.

Быстрые деньги кредит

(взять онлайн займ Ket, 2018.11.24 16:56)

Как получить потребительский кредит? Деньги быстро онлайн https://onlinecredit247.ru/ Мгновенные займы на карту или наличными

uvgvozp

(kwneer, 2018.11.24 11:48)

<a href=http://canadian-pharmacya.com>buy viagra usa</a>
how safe is generic viagra http://canadian-pharmacya.com


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »