Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

canadian pharmacy no prescription 37 mg

(RobertTon, 2018.12.22 04:35)

Hi! <a href=http://onlinepharmacycanadaus.com/>remote consultation online pharmacies</a> excellent web page http://onlinepharmacycanadaus.com

Free online jewish dating

(Gregorylug, 2018.12.22 01:28)

Online dating apps:
<a href=http://dauphinue.tk/free-porn-playground-639153.html>Daily telegraph online dating</a> <a href=http://matricras.tk/askjolene-erotic-stories-329979.html>Dating sites for seniors</a> <a href=http://justfreae.cf/free-gimme-movie-porn-81673.html>Online sex roulette</a> - rgerard
http://youmcum.tk

<a href=http://beealieve.gq/one-minute-traliers-xxx-porn-xxnx-271855.html>Asian sex videos online</a>
<a href=http://retardiung.ga/classic-chinese-porn-video-19665.html>Eagles tour dates 2018</a>
<a href=http://gostreamto.gq/vega-porn-347958.html>Free online mature dating</a>

http://shi-info.gq

<a href=http://algorun.top/fr3175><img src="https://images.unsplash.com/photo-1541089361501-9a9698b9baed?ixlib=rb-1.2.1&ixid=eyJhcHBfaWQiOjEyMDd9&auto=format&fit=crop&w=500&q=60"></a>

http://shi-info.gq
Free online video speed dating:
Voodoo online datingOver 60s online datingFree asian dating onlineGay online dating sydneyFree dating agencies onlineOnline dating groupsAll online dating websitesGay online dating sites south africa
http://videofldixs.gq

<a href=http://ifllvet.cf/free-porn-oral-anal-videos-640452.html>Online dating for teen</a>
<a href=http://anegean.ga/wife-porn-reviews-490006.html>Asian sex free online</a>
<a href=http://eightmusic.tk/clip-divas-in-porn-video-wwe-757356.html>Free online dateing site</a>

<a href=http://dinprisrs.ga/porn-video-on-phone-352544.html>Time in between dates</a>
<a href=http://trzeaty.ga/100-percent-porn-video-39568.html>Dwarf date palm</a>
<a href=http://caatahoula.gq/lota-porn-708615.html>Regular decision notification dates</a>

<a href=http://respognsas.tk/adult-nude-video-hosting-676681.html>English sex movies free online</a>
<a href=http://fteola.gq/muslim-girls-naked-pictures-51467.html>Date online</a>
<a href=http://payrdo.cf/busty-and-erotic-lingerie-820345.html>Free online dating service</a>

Download Showbox APK for Android

(ShowHoofe, 2018.12.21 23:57)

Btw, looking for the best app to watch free movies on your iOS phone? Then your should check Showbox Application. This is the most famous app today that has a big library of tv shows and movies. This app is also available for Windows users. But your need to download it first to enjoy free tv-shows <a href=http://showbox-all.com>download Showbox on PC</a>

toperectiledysfunctionpills.com

(erectile enhancement pills, 2018.12.21 22:29)

erectile disorder dsm 5 criteria <a href=http://toperectiledysfunctionpills.com>erectile dysfunction treatment</a>, erectile pills over the counter <a href=http://toperectiledysfunctionpills.com/>how erectile dysfunction affects women</a>.



<a href=http://bit.ly/2HoYnq1>buy erectile dysfunction medications online</a>
<a href=http://bit.ly/2JjNMNR>best erectile dysfunction</a>
<a href=http://bit.ly/2Jl0Geu>erectile vit e</a>
<a href=http://bit.ly/2JmFuEM>erectile booster</a>
<a href=http://bit.ly/2JmEwbC>cheapest erectile dysfunction drugs</a>
<a href=http://bit.ly/2qUTEX8>erectile disorder mayo clinic</a>
<a href=http://bit.ly/2HqL090>erectile enhancer herbs</a>
<a href=http://bit.ly/2qT1ro2>erectile supplements</a>
<a href=http://bit.ly/2JmE8Ko>erectile mastery</a>
<a href=http://bit.ly/2HL0wA0>when does erectile dysfunction happen</a>

Joe Bonamassa tour 2018

(CliffLub, 2018.12.21 18:38)

Joe Bonamassa is a famous country singer, so don't miss the possibility to visit <a href=http://joebonamassatour.com/>Joe Bonamassa concert dates 2019</a>

Комфортное жилье у моря - это просто!

(Shale, 2018.12.21 10:59)

Шале Ла Рош - проект для комфортной и благоустроенной жизни на Южном берегу Крыма. Удобные квартиры от 2.5 млн. рублей, гибкая система скидок, рассрочка и ипотека. Жить у моря - просто! http://shalelarosh.ru +7-918-469-25-86
Продажа земельного участка категории ИЖС в Ялте. Площадь-5 соток, район Массандровского дворца. Юридически готов к сделке, панорамный вид на море и горы.

baccarat 88 bus

(Pattyshept, 2018.12.21 07:50)

<a href=https://playcasinoonline.ooo/>slot game</a>
<a href="https://playcasinoonline.ooo/">slot game</a>
<a href=http://casinogamelistus.com/>online casino games</a>
<a href="http://casinogamelistus.com/">casino online</a>
<a href=http://casinoline17.com/>online casino</a>
<a href="http://casinoline17.com/">play casino games online</a>
<a href=http://casinobablogames.com/>slot online</a>
<a href="http://casinobablogames.com/">online casino games</a>
<a href=http://www.playcasinoonline24.com/>online casino slots</a>
<a href="http://www.playcasinoonline24.com/">online gambling casino</a>
<a href=http://onlinelistcasino24.com/>play casino games online</a>
<a href="http://onlinelistcasino24.com/">online casino games</a>

1click = 0.003 eth, 100clicks = 0.3 eth, 1000clicks = 3eth for you!

(CurtisDum, 2018.12.21 02:38)

<a href=>http://ethpromo.live</a>
Mild Ways To Fetch Crypto ETH Rapidly
Making ETH online has under no circumstances been easier. Distinguishable from others here you can coerce paper money up to $200/day straight by sharing your link. No registration required! We intention pay you 0.3 ETH on every 100 valid visitors to your link.


<a href=>http://ethpromo.live</a>

write my essay

(JosephWaype, 2018.12.20 13:15)

Write My Essay - EssayErudite.com

Fed up of typing "who can write my essay" in the search bar?
Would you like to have a reliable helper always by your side?
Our website will come as an excellent solution to <a href=https://essayerudite.com/write-my-essay/>write my essay</a> for everyone!

<a href="https://essayerudite.com/write-my-essay/" />write my essay</a>

Write My Essay - https://essayerudite.com/write-my-essay/

<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>type my essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/best-essay-writing-service/>best essay writing website</a>
<a href=https://essayerudite.com/thesis-writing-service/>thesis writing service uk</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-my-research-paper/>argumentative research paper</a>
<a href=https://essayerudite.com/buy-essays-online/>buy essay online safe</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>writing my essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/college-essay-help/>help with college essays</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>do my essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/assignment-help/>programming assignment help</a>
<a href=https://essayerudite.com/buy-essays-online/>buy essays online</a>

essay writing service

(Tylerjog, 2018.12.20 12:57)

Essay Writing Service - EssayErudite.com

Our <a href=https://essayerudite.com>essay writing service</a> provides a full-scale writing assistance accessible online 24/7.
Apart from many other writing companies, we are rather picky when forming a professional staff of experts.
Moreover, we try to make our every customer feel safe and pleased with the service.

<a href="https://essayerudite.com" />essay writing service</a>

Essay Writing Service - https://essayerudite.com

<a href=https://essayerudite.com/college-paper-writing-service/>college writing service</a>
<a href=https://essayerudite.com/best-essay-writing-service/>best essay writing website</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>write essay for me</a>
<a href=https://essayerudite.com/thesis-writing-service/>custom thesis writing services</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-my-essay/>write my essays</a>
<a href=https://essayerudite.com/thesis-writing-service/>thesis editing services</a>
<a href=https://essayerudite.com/cheap-essay-writing-service/>affordable essay writing services</a>
<a href=https://essayerudite.com/buy-essays-online/>buy essays online</a>
<a href=https://essayerudite.com/college-essay-help/>college essay writing</a>
<a href=https://essayerudite.com/college-paper-writing-service/>help writing college papers</a>
<a href=https://essayerudite.com/buy-essays-online/>buy an essay online</a>
<a href=https://essayerudite.com/dissertation-writing-service/>write my dissertation</a>
<a href=https://essayerudite.com/dissertation-writing-service/>affordable dissertation writing</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-my-paper/>write my papers</a>
<a href=https://essayerudite.com/write-essay-for-me/>writing my essay</a>
<a href=https://essayerudite.com/best-essay-writing-service/>best essay service</a>

Download missing DLL file

(DLkLub, 2018.12.20 01:01)

Download missing dll from http://founddll.com/mscoree-dll/ page. Fix the error now!

Particular

(JohnWef, 2018.12.20 00:55)

Particular http://particular.host/ - Particular!

Hello, admin. Your website working?

(Williamidofs, 2018.12.19 23:52)

Hello, admin.

Interesting website, really!
But "Search" function on it doesnt work. Sad.


P.S. Where I can get XEvil4.0 for free?
It's best captcha solver, included Google ReCaptcha.
Need it for white SEO. Thanks.

Orine56

(Ujohi46, 2018.12.19 13:38)

http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/achat-en-ligne-genagra-100-mg-pas-cher-generique-genagra-achat http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/buy-sildofil-120mg-how-to-buy-sildenafil-citrate-quick-delivery http://source1law.com/s1l/blogs/214/7668/seleg-sildenafil-citrate-pas-cher-achat-sur-internet-seleg-13 http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/recherch-vogra-25-mg-achat-vogra-en-ligne-en-france http://kasabovart.ning.com/profiles/blogs/red-viagra-order-without-prescription-red-viagra-200-mg-from http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/buy-nunite-cheap-where-to-order-sildenafil-citrate-quick-delivery http://jaktlumaczyc.pl/69269/ordenar-sildenafila-sildenafil-citrate-internet-sildenafila http://professoratciutatvella.ning.com/profiles/blogs/buy-xex-150mg-safely-online-xex-buy-canada http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-cytoxan-50mg-r-pido-espa-a http://property.ning.com/profiles/blogs/erefil-100mg-bon-prix-livraison-discrete-tarif-du-sildenafil https://www.nettingchat.com/blogs/post/40500 http://clan.hupshup.com/blogs/post/13258 http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-duloxetina-en-farmacia-online-argentina http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-cialis-tadalafil-de-confianza http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-azithromycin-sin-receta http://www.facecool.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-prilo-sildenafil-citrate http://bobford.ning.com/profiles/blogs/site-fiable-pour-commander-du-maxigra-sildenafil-citrate-prix http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-prandin-0-5-mg-barato-puerto-rico

Fimex51

(Iwenu94, 2018.12.19 12:07)

http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-en-ligne-zenavil-tadalafil-pas-cher-sans http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/lamivudina-comprar-en-una-farmacia-en-linea-segura-ecuador http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/achat-rapide-viagra-sildenafil-citrate-200-mg-prix-sildenafil http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/citalopram-comprar-en-una-farmacia-online-recomendada http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/medroxiprogesterona-donde-puedo-comprar-r-pido-comprar-cycrin-5mg http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/comprar-viagra-sildenafil-citrate-gen-rico-mais-barato-rep-blica http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/o-commander-du-cialestine-tadalafil-20mg-en-ligne-tadalafil-20mg http://dmoney.ru/38126/erotid-60mg-buy-how-can-i-buy-tadalafil-in-approved-pharmacy http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-vitarfil-sildenafil http://ihamodell.allpix.net.ee/blogs/post/38272 http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/sialis-tadalafil-20mg-au-rabais-et-sans-ordonnance-acheter http://recampus.ning.com/profiles/blogs/bon-site-pour-achat-isordil-10-mg-baisse-prix-acheter-isordil http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/commander-sanagra-en-ligne-pas-cher-livraison-gratuit-site http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/fildlata-120mg-como-comprar-en-farmacia-online-el-salvador http://www.collabzo.com/pwrportal/blogs/68/11835/comprar-generico-gelpin-150-mg-e http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-dynamico-sildenafil-citrate-sin http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/desmopressina-comprar-n-o-precisa-receita-m-dica-via-internet-rep http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-tantrix-sildenafil-citrate-com-frete-gr-tis-brasil http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-plusefec-sildenafil-citrate-en-ligne-bon-marche-sans http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-do-havante-envio-24-horas-brasil http://dmoney.ru/36153/farmacia-online-donde-comprar-bromocriptina-receta-precio http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-blupill-sildenafil-citrate-r https://ikriate.me/blogs/851/17160/farmacia-online-donde-comprar-avafil-fiable-uruguay-comprar-s http://crosstv.ning.com/profiles/blogs/adcirca-10mg-como-posso-comprar-com-frete-gr-tis-online-brasil

Inuze13

(Xiril83, 2018.12.19 09:11)

http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/norgestimate-etinilestradiol-50mg-comprar-en-una-farmacia-en-1 http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=66670&qa_1=ciavor-diario-tadalafil-comprar-gen%C3%A9rico-online-portugal http://crosstv.ning.com/profiles/blogs/vigorex-50mg-en-ligne-moins-cher-commander-rapide-vigorex-en http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-zyad-tadalafil-40-mg-gen-rico-sem http://howidoit.ning.com/profiles/blogs/vitagra-order-without-rx-where-to-purchase-sildenafil-citrate http://brooklynne.net/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-mildfil-sin-receta-entrega http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-probenecida-benemid-gen-rico-pre-o-online http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/viagra-25mg-vrai-pas-cher-achat-paiement-mastercard-acheter http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-cialis-tadalafil-sem-receita-pela-net-no-brasil http://social.leembe.com/blogs/post/40698 http://gennethub.com/blogs/1378/10159/h-for-tadalafil-comprar-generico-preco-na-internet-brasil-quan http://ggwadvice.com//index.php?qa=53154&qa_1=o%C3%B9-acheter-hitgra-en-ligne-achat-hitgra-au-maroc http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-religra-sin-receta-barato-estados-unidos http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-erefil-25mg-env-o-r-pido-erefil-150 http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/ddavp-buy-where-to-purchase-desmopressin-safely http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/amiodarone-200-mg-generique-en-ligne-acheter-visa-cardarone-100 http://ihamodell.allpix.net.ee/blogs/post/45840 http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/ciavor-tadalafil-onde-comprar-envio-urgente-brasil http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/dramamine-50-mg-onde-comprar-gen-rico-na-internet-brasil http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/commander-aladin-en-ligne-bon-marche-avec-visa-pharmacie-en-ligne https://www.olliesmusic.com/blog/23353/lansoprazole-como-puedo-comprar-ahora-mГ©xico-comprar-prevacid-30-mg-receta-/ http://explicitty.com/blogs/2028/41741/ezetimiba-comprar-en-farmacia-en-linea-segura-el-salvador-ezet http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/comprar-ah-zul-sildenafil-citrate-gen-rico-urgente-brasil-ah-zul http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-de-escitan-sildenafil-citrate

google reliable canadian drug companies 391 mg

(NathanNop, 2018.12.19 06:06)

Hello there! <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>canada pharmacies online prescriptions</a> very good web page http://canadiantrustpharmacyhd.com

проверенный магазин автозапчастей для иномарок

(SAMplaulty, 2018.12.18 23:10)

Если Вы решили приобрести "сайлентблок задней балки" в интернет магазине запчастей для автомобилей Citroen DS4 autocomponent63.ru - это качественные детали, готовые Вам помочь специалисты и удобность заказа. Потребность купить автозапчасти возникает время от времени, ведь машины изнашиваются частями. И с этим согласятся все владельцы авто. Рынок запчастей для иномарок сегодня – пестр и обширен, с этим также все соглашаются. Именно из-за этого подбор запчастей для авто или жe поиск автозапчастей по авторазборам может оказаться непростым. Но не для тех, кто обратился в наш магазин запчастей для машин autocomponent63.ru. Если Вы ищете автозапчасти, аналоги автозапчастей, авторазбор, недорогие запчасти для иномарок, запчасти для иномарок Кинель, запчасти для авто Самара – будьте уверенны, что Вам очень повезло. Каталог запчастей для иномарок на сайте нашего магазина – прост и удобен. К тому же, здесь Вы увидите богатый ассортимент. Единственное, чего здесь нет – это б/у запчасти для иномарок и детали сомнительного происхождения, ведь мы гарнтируем качество. Не нужно больше спрашивать у поисковика, где найти автозапчасти официальный сайт для иномарок, то, что Вам нужно – это autocomponent63.ru.
Запчасти для автомобилей - <a href=https://autocomponent63.ru>поиск запчастей по авторазборам</a>

Uhoyo04

(Womum54, 2018.12.18 15:40)

http://bobford.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-dapoxetina-ahora-nicaragua
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/buy-pycalis-60mg-on-sale-buy-pycalis-cheap-canada-online
http://dmoney.ru/38421/intasfil-pharmacie-sildenafil-citrate-sildenafil-citrate
http://staind-italy.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-katora-sildenafil-citrate-sin-receta-al-mejor
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/comprar-furazolidona-furoxone-100-mg-gen-rico-online-pre-o-de
https://www.olliesmusic.com/blog/20558/farmacia-online-donde-comprar-generico-ondansetron-4mg-ahora-espaГ±a/
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/order-generic-palpal-130-mg-online-how-to-purchase-sildenafil
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/vioses-sildenafil-citrate-150mg-puedo-comprar-sin-receta-en-l-nea
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/low-price-myambutol-600mg-order-online-where-to-purchase
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/bon-plan-achat-lifta-tadalafil-securise-pharmacie-moins-cher
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/cilostazol-50mg-comprar-en-una-farmacia-en-linea-confirmaci-n-r
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-h-for-10-mg-gen-rico-barato-no-brasil-como
http://dmoney.ru/38622/lifter-130-mg-comprar-con-garantia-us
http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-viagra-soft-sildenafil
https://www.mysocialpeople.com/blogs/2153/12259/acheter-vrai-afilon-bon-prix-sans-ordonnance-acheter-sildenaf
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/comprar-cianeo-tadalafil-gen-rico-entrega-em-24-horas-via
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/tadanafil-comprar-r-pido-costa-rica
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/finasteride-1-mg-en-ligne-acheter-finpecia-pharmacie-moins-cher
http://ihamodell.allpix.net.ee/blogs/post/38171
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/discount-sex-men-100mg-order-online-buy-sex-men-25mg-uk
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-betafortan-sildenafil
http://www.facecool.com/profiles/blogs/tada-tadalafil-10-mg-onde-comprar-envio-rapido-internet-portugal
http://ultimatefandomsite.com/oxwall/blogs/post/5520
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/exerdya-40mg-puedo-comprar-env-o-urgente-bolivia-tadalafil-10-mg
http://bricolocal.com/profiles/blogs/zenegra-120-mg-commander-avec-mastercard-generique-sildenafil
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/dramamine-dimenhydrinate-50-mg-comprar-de-confianza-honduras
http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/viridil-sildenafil-citrate-comprar-de-forma-segura-colombia
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/andrax-o-commander-tadalafil-pour-homme-prix

Rufix13

(Omoci86, 2018.12.18 13:10)

http://wu-world.com/profiles/blogs/indometacine-50mg-achat-indometacine-generique-meilleur-site http://wu-world.com/profiles/blogs/site-serieux-achat-viasek-100-mg-acheter-du-sildenafil-citrate http://javamex.ning.com/profiles/blogs/buy-diltiazem-hcl-cheap-how-can-i-buy-cardizem-in-verified http://javamex.ning.com/profiles/blogs/ernafil-comprar-sin-receta-en-internet-m-xico-comprar-sildenafil https://www.olliesmusic.com/blog/25132/venlafaxina-75mg-donde-comprar-sin-receta-pago-visa-comprar-venlafaxina-lГ­n/ http://innovatoruddannelse.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-atorvastatina-sin-receta-de http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-androz-env-o-gratis http://korsika.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-rabeprazolum-10mg-buen-precio http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/renedema-o-en-commander-baisse-prix-renedema-forum-ou-acheter http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/buy-exgra-130-mg-low-price-average-cost-of-120mg-exgra http://football.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-kenalogin-ahora-ecuador http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-maxolon-10mg-online-comprar http://answers.codelair.com/21344/como-comprar-zyad-gen%C3%A9rico-melhor-pre%C3%A7o-brasil http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/meilleur-site-achater-glucophage-1000-mg-bon-prix-prix-metformin http://wu-world.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-sildenafilo-sin-receta-de http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-almaximo-sildenafil-citrate-sin-receta http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/comprar-melatonin-sin-receta-r-pido-rep-blica-del-ecuador-meloset http://www.facecool.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-adegra-sildenafil-citrate-50-mg-por-internet http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-gen-rico-de-blupill-internet-no-brasil https://www.olliesmusic.com/blog/11263/meilleur-site-commander-gemfibrozil-oГ№-acheter-du-gemfibrozil-sur-internet/ https://lepchat.com/blogs/post/25431


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »