Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

mexican pharmacy online 192 mg

(NormanKef, 2019.02.25 09:06)

Hello there! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>online pharmacy discount code</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>rite aid online pharmacy</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>medical help</a> great internet site

fdbtoefcaedwomntionlhplxpaknrmr

(gtaletqnon, 2019.02.25 08:42)

buy cialis online pharmacy http://essaybuyhtd.com
<a href="http://essaybuyhtd.com">order cialis europe</a>

cvs pharmacy jobs apply online 382 mg

(NormanKef, 2019.02.25 04:22)

Hi there! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>cvs pharmacy jobs apply online</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>best online pharmacy review</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>www canadapharmacy com</a> great internet site

online pharmacy prescription 341 mg

(NormanKef, 2019.02.24 23:33)

Hello! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>legitimate online pharmacies</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>online pharmacy no prescription</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>prescriptions online</a> very good website

legit online pharmacy 433 mg

(NormanKef, 2019.02.24 18:35)

Hi there! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>pharmacies online</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>uk online pharmacy</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>prescription drugs without prior prescription</a> good web page

staples mariestad oppettider

(staples mariestad oppettider, 2019.02.24 18:23)


With havin so much content and articles do you ever run into any problems of plagorism or copyright infringement? My website has a lot of unique content I've either created myself or outsourced but it looks like a lot of it is popping it up all over the web without my agreement. Do you know any methods to help reduce content from being stolen? I'd certainly appreciate it.
staples mariestad oppettider baokep.se/phlebeurysm/la-roche-posay-ansiktskraem.php

pharmacy tech training online 85 mg

(NormanKef, 2019.02.24 14:03)

Hello! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>best online pharmacy viagra</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>legitimate canadian online pharmacies</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>canadian pharcharmy online</a> good internet site

mexican online pharmacy 210 mg

(NormanKef, 2019.02.24 09:24)

Hi! <a href=http://onlinepharmaciescanadarx.com/>pharmacies online</a> <a href=http://canadiantrustpharmacyhd.com/>mexico pharmacy online</a> <a href=http://canadianonlinepharmacyhq.com/>drugs mexico</a> great internet site

Coronary uncorrectable vulva told taste, pacing, dentists.

(ucozfoqoua, 2019.02.24 01:33)

http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/ - Prednisone No Prescription <a href="http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/">Prednisone Without Dr Prescription</a> http://theprettyguineapig.com/prednisone-20-mg/

rimmify

(kiplict, 2019.02.23 23:31)

<a href="https://gironanoticies.com/noticia/76944-binixoe-tadi-ponibleen10ciudade-dee-pana-2.htm">https://gironanoticies.com/noticia/76944-binixoe-tadi-ponibleen10ciudade-dee-pana-2.htm</a>

ТехОсмотр,ОСАГО Абакан

(LarryMub, 2019.02.22 00:51)

?Техосмотр,ОСАГО автомобилей
Официальное оформление диагностической карты (ТО) - все регионы РФ.
ОСАГО все регионы!!
Карты заносятся в базу ЕАИСТО и не удаляются.

?Наш адрес:
Абакан, ул.Вяткина 18 территория рембыттехники 6 бокс
==Режим Работы==
ежедневно
10,00-23,00
тел 89235951234, 89020109150, 8 (3902) 320-456

группа в вк https://vk.com/public178490986

Xewaw09

(Ozebu36, 2019.02.21 17:09)

http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-effexor-venlafaxine-gen-rico-sem-prescri-o
http://answers.codelair.com/31637/sildenafil-citrate-comprar-confianza-colombia-comprar-farmacia
http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/tenormin-atenolol-25-mg-comprar-sin-receta-de-confianza
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-dapoxetina-sin-receta
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/achat-securise-losartan-50-mg-losartan-50-prix-en-pharmacie-maroc
http://dmoney.ru/41931/acheter-meloxicam-meloxicam-en-ligne-au-rabais
http://clan.hupshup.com/blogs/post/18704
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-silfeldrem-sildenafil-citrate-130-mg-de
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/acheter-pilule-amantadine-prix-amantadine-100mg-boite-de-8
https://www.askpsychology.com/3663/farmacia-comprar-crestor-rosuvastatin-comprar-crestor-telefono
http://movsam.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-baclofen-ahora-usa-baclofen-o-similar-sin-receta
http://answers.codelair.com/29736/low-price-minocycline-100-buy-online-how-can-minomycin-safely
http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/generique-atenolol-commander-tenormin-pas-cher-livraison-gratuite
http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/donde-se-puede-comprar-premarin-conjugated-estrogens-0-625mg-de
http://www.themindbook.org/nmp/blogs/post/2766
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/comprar-gen-rico-cialis-60mg-com-desconto-internet-no-brasil
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/o-commander-loxitan-en-ligne-moins-cher-loxitan-15-en-canada
http://cdloga78.ning.com/profiles/blogs/flibanserin-100mg-comprar-en-farmacia-en-linea-fiable-ecuador
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-du-en-ligne-cetirizine-bas-prix-site-fiable-cetirizine
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/comprar-mesalazina-en-l-nea-puerto-rico-mesalazina-400-venta-al
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/simvastatin-10-mg-comprar-en-una-farmacia-en-linea-segura-estados
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=77079&qa_1=farmacia-linea-donde-comprar-gemfibrozilo-receta-env%C3%ADo-gratis
http://bricolocal.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-viagra-con-garantia
http://jawbite.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-orlistat-120-mg-de-forma-segura-panam
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/tevaleptin-oxcarbazepine-onde-comprar-gen-rico-com-garantia-on
http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/carvedilol-25mg-comprar-en-farmacia-en-linea-con-un-descuento
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/order-rivastigmine-tartrate-no-rx-can-i-buy-exelon-fast-delivery
https://madbuddy.club/blogs/post/29905
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/capecitabine-500mg-buy-no-rx-capecitabine-500mg-from-canadian
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-du-latisse-bimatoprost-3-mg-peut-on-acheter-du

Uvafa12

(Ujupa45, 2019.02.21 16:35)

http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/cilostazol-comprar-en-farmacia-en-linea-ahora-chile
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/acheter-eulexin-flutamide-250-mg-acheter-flutamide-pour-femme-en
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-ciavor-10mg-de-confianza-andorra
https://www.loosemusicent.com/blogs/1222/14401/cheap-tridosil-250-mg-order-online-where-can-i-purchase-azith
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-sinemet-carbidopa-levodopa-sin
http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/cytoxan-donde-comprar-sin-receta-barato-colombia-donde-comprar
http://www.nostre.com/blogs/post/51040
http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/purchase-discount-clomipramine-75-mg-clomipramine-cheapest-prices
http://www.facecool.com/profiles/blogs/ospamox-como-comprar-de-calidad-costa-rica-ospamox-chile-santiago
http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-cialysinfort-tadalafil-10-mg-sin-receta-de
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/achat-rapide-exelon-4-5mg-acheter-exelon-canada
http://www.facecool.com/profiles/blogs/cefuroxime-500mg-livraison-discrete-bas-prix-comment-trouver-du
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/amiodarone-comprar-en-farmacia-online-certificada-estados-unidos

Koqol63

(Pazej10, 2019.02.21 15:46)

http://whazzup-u.com/profiles/blogs/tastylia-20mg-en-ligne-bas-prix-commander-rapide-tastylia-au http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/valproico-acido-750mg-donde-comprar-sin-receta-de-calidad-bolivia http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/achat-discrete-vardenafil-10mg-quel-est-le-prix-du-vardenafil-en http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/myambutol-ethambutol-donde-puedo-comprar-ahora-estados-unidos http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/floxelena-acheter-pas-cher-ciprofloxacin-suisse-romande http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-malegra-fxt-sin-receta-con http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/viagra-con-dapoxetina-donde-puedo-comprar-env-o-gratis http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/commander-finasteride-en-ligne-site-fiable-acheter-fincar-1 http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-triphasil-levonorgestrel-ethinyl http://movsam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-valprosid-divalproex-con-seguridad http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/o-commander-terbinafine-250mg-lamisil-250-mg-comprime-pellicule http://www.facecool.com/profiles/blogs/valaciclovir-como-posso-comprar-de-confianza-rep-blica-federativa http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/meilleur-site-pour-achat-coreg-carvedilol-acheter-coreg-livraison http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-oculastin-sin-receta http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/cheap-grepid-75-mg-order-online-grepid-to-buy-in-toronto http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/refren-130mg-buy-refren-ordering-usa http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/valparin-750-mg-comprar-gen-rico-de-forma-segura-brasil http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-mirtazapina-al-mejor-precio-chile http://whazzup-u.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-golmal-tadalafil-20mg-online-estados-unidos http://brooklynne.net/profiles/blogs/meilleur-site-achat-tadarich-10mg-tadalafil-efficace-sans http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/commander-du-vrai-apcalis-sx-60mg-en-ligne-bon-marche-sans

Ovoxe30

(Elifa37, 2019.02.21 14:18)

http://bobford.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-aciclovir-gen-rico-e-quanto-custa-via
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-amoxapine-50mg-gen-rico-brasil
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/escitan-sildenafil-citrate-100mg-comprar-env-o-gratis-estados
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-gemfibrozilo-sin-receta
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/onde-posso-comprar-o-gen-rico-de-pioglitazone-r-pido-online-no
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/frumil-como-puedo-comprar-con-garantia-puerto-rico-frumil-5-se
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-assurans-sildenafil-citrate-20mg
http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/comprar-reglan-gen-rico-entrega-em-24-horas-rep-blica-federativa
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-sildenafil-ranbaxy-sin-4
http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/catapres-order-cheap-catapres-sioux-falls-sd
http://hageriderma.com/qtoa/index.php?qa=130237&qa_1=metoprolol-comprar-farmacia-online-todo-medicinas-puerto
http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/comprar-cefixima-suprax-200mg-gen-rico-barato-via-internet
http://www.facecool.com/profiles/blogs/betametasona-clotrimazol-comprar-en-una-farmacia-online-r-pido
http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/como-posso-comprar-cefalexina-cephalexin-na-internet-rep-blica
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-pamelor-de-forma-segura
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/order-orlistat-60mg-safely-average-orlistat-price
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/comprar-zyad-10-mg-env-o-gratis
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/avodart-buy-no-prescription-how-can-i-buy-dutasteride-safely
http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/362700
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/micardis-telmisartan-comprar-pre-o-brasil

buy cialis 455 mg

(Danielsnity, 2019.02.21 14:02)

Hello! <a href=http://cialisxonline.com/#buy-cialis-online-without-prescription>purchase cialis online no prescription</a> very good web site.

Видеоуроки Автокад

(pag, 2019.02.21 13:47)

<a href=https://autocadspecialist.ru>Видеоуроки Автокад</a> для начинающих пользователей и уже работающих в данной программе. <a href=https://autocadspecialist.ru>Уроки Автокад</a> сочетают в себе все самое лучшее и затрагивают все разделы Автокад, что поможет вам выполнять проекты Автокад, как простые так и самые сложные. Начните обучение Автокад с помощью данных видеоуроков и будьте мастером Автокад совершенно бесплатно обучившись на видеоуроках <a href=https://autocadspecialist.ru>здесь</a>.

Upove32

(Kuzep40, 2019.02.21 12:29)

http://bioimagingcore.be/q2a/51589/betamethasone-clotrimazole-betamethasone-clotrimazole
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/order-tiotropium-bromide-0-018mg-without-rx-how-can-i-order-tiova
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/recherch-lebic-baclofen-10mg-baisse-prix-lebic-pour-femme-acheter
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/pulmopres-tadalafil-60mg-acheter-acheter-generique-pulmopres-en
http://www.facecool.com/profiles/blogs/comprar-cialis-soft-tadalafil-n-o-precisa-receita-m-dica-via
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/capecitabina-500mg-comprar-en-farmacia-en-linea-todo-en-medicinas
http://recampus.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-almaximo-sildenafil-citrate-sin-receta-en
http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/upwardz-comprar-sin-receta-y-pagar-con-mastercard-m-xico
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-simvastatina-sin-receta-buen-precio-ecuador
http://newyorkundergroundradio.ning.com/profiles/blogs/salbutamol-2mg-livraison-gratuit-salbutamol-g-n-rique-prix-en
http://bricolocal.com/profiles/blogs/proventil-0-1-mg-comprar-con-seguridad-usa
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/levocarb-carbidopa-levodopa-25-mg-puedo-comprar-env-o-gratis-espa
http://www.facecool.com/profiles/blogs/order-ampicillin-250-mg-on-sale-where-to-buy-generic-ampicillin
http://wu-world.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-divalproex-fiable-ecuador
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-clorambucilo-sin-receta-buen
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/imurel-azathioprine-25-mg-comprar-con-garantia-uruguay-comprar
http://korsika.ning.com/profiles/blogs/order-h-for-without-prescription-where-can-i-buy-tadalafil-no-rx
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/venlafaxina-75mg-comprar-envio-urgente-pela-net-brasil-bula-do
http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=26079&qa_1=farmacia-generico-tadalafil-urgente-ecuador-comprar-intensivo
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-oxitetraciclina-sin-receta-con-mastercard-chile
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-o-gen-rico-de-efesexx-100-mg-envio-24-horas-internet
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/puedo-comprar-generico-tiova-sin-receta-online-colombia
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-reminyl-galantamine-4mg-gen-rico-envio
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/se-puede-comprar-agitafil-tadalafil-sin-receta-con-visa-uruguay

Wamaw61

(Ayeyi09, 2019.02.21 08:38)

http://brooklynne.net/profiles/blogs/glipizide-10mg-baisse-prix-glipizide-en-pharmacie-en-espagne http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-clomifeno-env-o-libre-puerto-rico http://ggwadvice.com//index.php?qa=61247&qa_1=arava-buy-no-prescription-buy-generic-arava-texas http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/puedo-comprar-generico-xalatan-2-5mg-sin-receta-con-seguridad-usa http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/buy-flomax-0-2mg-online-flomax-buy-without http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-lovemore-40mg-r-pido-usa-comprar http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/alopurinol-100mg-onde-comprar-com-desconto-pre-o-alopurinol http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=76256&qa_1=order-ravana-online-safe-online-pharmacy-for-ravana http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/clorpromazina-100mg-donde-comprar-sin-receta-y-pagar-con-visa http://foodtube.net/profiles/blogs/buy-risperidone-2-mg-safely-where-can-i-buy-risperdal-fast http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=76712&qa_1=comprar-hytrin-terazosin-mg-sin-receta-confianza-honduras http://adrenalineprovinggrounds.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-metotrexato-rheumatrex-envio-rapido-brasil http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/cheap-perindopril-4-mg-order-online-buy-perindopril-online-usa http://network-marketing.ning.com/profiles/blogs/novosil-sildenafil-citrate-50-mg-como-comprar-de-forma-segura http://www.prds66.fr/profiles/blogs/tretinoin-buy-tretinoin-025-mg-purchase-uk http://viatorfroshreligion.ning.com/profiles/blogs/azitromicina-comprar-en-farmacia-en-linea-recomendada-espa-a http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/retin-a-gel-tretinoin-0-025mg-pas-cher-sur-le-net-achat-tretinoin http://www.prds66.fr/profiles/blogs/albendazole-400mg-buy-no-prescription-buying-albendazole-online http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-clobetasol-15mg-sin-receta-al-mejor-precio http://korsika.ning.com/profiles/blogs/ejertol-comprar-sin-receta-env-o-libre-rep-blica-del-per http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/discount-olanzapine-20mg-order-online-where-can-i-buy-zyprexa-in

Fevav46

(Edoko89, 2019.02.21 08:29)

http://hoidap.eu/?qa=4391/ditropan-order-safely-how-can-buy-oxybutynin-quick-shipping http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/rinolic-puedo-comprar-barato-usa-foro-compra-rinolic-por-internet http://153.126.169.73/GaijinConcierge/index.php?qa=25382&qa_1=comprar-generico-clozapine-garantia http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/purchase-low-price-phexin-500-mg-where-can-i-purchase-cephalexin http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/itraconazol-100-mg-comprar-en-una-farmacia-online-aprobada-el http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/order-aricept-10-mg-on-sale-cheap-aricept-without-a-rx http://whazzup-u.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-baclofeno-sin-receta-env-o http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/cefaclor-como-puedo-comprar-por-internet-comprar-ceclor-cd-precio http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/buy-tolterodine-4mg-order-tolterodine-generic-online-italy http://property.ning.com/profiles/blogs/site-pour-achat-levothyroxine-acheter-synthroid-au-portugal http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/levonorgestrel-comprar-en-farmacia-en-linea-segura-colombia http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-prociclidina-buen-precio-estado-libre-asociado http://sfchsjournalism.ning.com/profiles/blogs/azithromycin-comprar-en-una-farmacia-online-r-pido-andorra-donde http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/noroxin-comprar-sin-receta-de-forma-segura-argentina-comprar http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/achat-de-thyroxine-25mg-moins-cher-livraison-express-thyroxine-ou http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/purchase-generic-eroton-200-mg-online-buy-eroton-release http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/d-nde-comprar-generico-buspar-buspirone-sin-receta-barato http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/347179 http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/daklinza-daclatasvir-60mg-puedo-comprar-env-o-urgente http://wu-world.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-gen-rico-wellbutrin-bupropion-150-mg http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/propranolol-40-mg-achat-acheter-inderal-rapide http://answers.codelair.com/27803/ismo-comprar-env%C3%ADo-r%C3%A1pido-comprar-ismo-60mg-en-linea-mexico http://borrowmyburrito.ning.com/profiles/blogs/order-melatonin-3mg-online-how-to-purchase-meloset-no http://property.ning.com/profiles/blogs/ursodiol-bon-marche-internet-site-fiable-urso-est-sans-ordonnance http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/olanzapina-10-mg-comprar-en-una-farmacia-online-confirmaci-n-r http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/reminyl-galantamine-4mg-como-puedo-comprar-sin-receta-con


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »