Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A syncope kivizsgálása és kezelése

2009.06.23

  A syncope kivizsgálása és kezelése

 

Következö  
  cikk

Dr. Lõrincz István, Dr. Barta Kitti, Dr. Szabó Zoltán
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum

Összefoglalás

A syncope gyakori klinikai tünet. A syncope oka, a pontos diagnózisa gyakran már az anamnézis, a fizikális vizsgálat (beleértve az állva elvégzett vérnyomásmérés is) és a 12 elvezetéses nyugalmi EKG vizsgálat során kiderül. A további vizsgálatokat a syncope gyakorisága és súlyosságát valamint a szívbetegség jelenléte vagy hiánya határozza meg. Biztos szívbetegség hiánya esetén ismétlõdõ vagy súlyos syncope eseteiben neurálisan mediált, reflex syncope kivizsgálása irányába kell lépéseket tenni. Ferde ágyon végzett orthostatikus teszt, carotis szinusz masszázs és tartós Holter EKG monitorozás (beültethetõ eseményrögzítõ) szükséges. Ezzel szemben szívbetegség esetén strukturális eltérést kell keresni. Ezekben a betegekben echocardiográfia, terheléses vizsgálatok, invazív elektrofiziológiai teszt, tartós EKG vizsgálatok (beültethetõ eseményrögzítõ is) ajánlott. Sokszor neuropsychiatriai betegségekre is kell gondolni. A syncopet okozó mechanizmus tisztázása után a prognózis felállítását követõen az adekvát terápia kiválasztása szükséges.

 

Summary

Syncope is a common clinical sign. The cause of syncope is turned out during the 'initial evaluation', which consists of history, physical examination, including orthostatic blood pressure measurements, and 12-lead standard electrocardiogram. The strategy of evaluation varies according to the severity and frequency of the episodes and to the presence or absence of heart disease. The absence of heart disease need to go on evaluation for neurally mediated syndromes in patients with recurrent or severe syncope. It includes tilt testing, carotid sinus massage and prolonged ECG monitoring including loop recorder. Conversely, the presence of heart disease at the initial evaluation is a strong predictor of a cardiac cause of syncope. In these patients, cardiac evaluation (echocardiography, stress testing, electrophysiological study and prolonged ECG monitoring including loop recorder) is recommended. Neuropsychiatric disease has to be take into consideration in certain patients. Determining the mechanism is a prerequisite for advising patients with regard to prognosis and to developing an effective treatment strategy.

 

Bevezetés

A syncope igen gyakran elõforduló klinikai tünet, és bár hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre, valószínû, hogy az Egyesült Államokban mért adatok a hazai populációra is érvényesek. A syncope hátterében számos kórkép állhat, ezért a pontos diagnózis, a syncope oka(i)nak tisztázása mind prognosztikai, mind terápiás szempontból elengedhetetlen. A syncope elsõ, sürgõsségi ellátása a prehospitalis fázisban sokszor a rosszullét helyszínén, vagy a családorvosi rendelõben történik, azonban nagy terhet ró sürgõsségi osztályok és különbözõ klinikai diszciplínák – belgyógyászat, kardiológia, neurológia, traumatológia, gyermekgyógyászat – ambulanciáira is1. Bár a syncopék egy része benignus és a vízszintes testhelyzet elérésekor spontán visszafejlõdik, számottevõ morbiditás származhat a hirtelen bekövetkezõ tónusvesztésbõl, fõleg idõs emberekben, jármûvezetés közben vagy veszélyes munkahelyen dolgozók eseteiben. Az érintettek prognózisát leginkább a syncopét elõidézõ ok határozza meg. A strukturális szívbetegségben szenvedõ prognózisa rosszabb, mint a szívbetegség nélküli reflex syncopes betegeké. Alapvetõ fontosságú a mindennapi gyakorlatban a súlyos következménnyel járó szervi megbetegedésben szenvedõk és a strukturális szív vagy cerebrovascularis megbetegedésben nem szenvedõk elkülönítése2,3.

 

Definíció

A syncope vagy kollapszus hirtelen jelentkezõ, átmeneti jellegû, rövid ideig tartó eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturális tónusát, majd spontán, általában orvosi beavatkozás nélkül magához tér. Az ájuláskor bekövetkezõ tudatvesztés oka az agyi keringés átmeneti csökkenése vagy leállása, ami a legtöbbször a szisztémás artériás vérnyomás hirtelen esése kapcsán alakul ki. Legalább 50 Hgmm alá kell csökkennie a vérnyomásnak ahhoz, hogy ez az agyi keringést számottevõen befolyásolja. A „presyncope” nem pontosan definiált fogalom, többnyire a syncope beharangozó tüneteit értik alatta2,3.

            A syncopét el kell különítenünk azoktól a kórformáktól, melyeket vagy a tudatállapot, változása, vagy a posturalis tónus átmeneti zavara alapján gyakran, (de helytelenül !) syncopeként diagnosztizálnak. E kórformákat az 1. táblázat mutatja be.

 

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

...

Számos megbetegedés áll a syncope hátterében (2. táblázat), s nemritkán a gyógyító tevékenységünk során alkalmazott gyógyszerek váltanak ki eszméletvesztést elsõsorban orthostatikus hypotenziót és malignus torsade típusú VT-t. (3. táblázat)

 

 2. táblázat  A syncope okai

Neuralisan mediált (reflex) syncope syndromák

Vasovagalis eszméletvesztés

-         Klasszikus

-         Nem klasszikus

Carotis sinus syncope

Egyes szituációs ájulások

                        - akut vérzés

                        - köhögés, tüsszentés

                        - gastrointestinális stimuláció (nyelés, székelés, viscerális fájdalom)

                        - vizelés (vizelés után)

                        - fizikai terhelés után

- étkezés után

                        - egyéb (fúvós hangszeren való játszás, tehercipelés, emelés)

glossopharyngeus és trigeminus neuralgia

Orthostaticus hypotensio

- Autonóm idegrendszeri károsodás, betegség

§         -Primer autonóm idegrendszeri megbetegedés, multiszisztémás atrophia, vegetatív eltérésekkel járó Parkinson kór)

§         -Másodlagos autonóm idegrendszer megbetegedései pl. diabeteses neuropathia, amyloidosisos neuropathia)

- Gyógyszerek (és alkohol) hatására fellépõ orthostatikus hypotensio

- Volumen, folyadék- vérvesztés

§         -vérzés, hasmenés, Addison kór

Szívritmuszavarok mint primer okok

- Sinus csomó betegség (bradycardia/tachycardia syndroma is)

- Atrioventricularis vezetési zavar

- Paroxysmalis supraventricularis és ventricularis tachycardia

- Veleszületett syndromák (pl. hosszú QT syndroma, Brugada syndroma)

- Implantált készülékek (pacemaker, ICD) hibás mûködése

- Gyógyszer indukált proarrhythmiák

Structurális szív vagy cardiopulmonaris megbetegedések

- Obstruktív billentyûbetegségek

- Akut szívizom infarktus/ischaemia

- Obstruktív cardiomyopathia

- Atriális myxoma

- Akut aorta dissectio

- Pericardium betegség/tamponád

- Pulmonalis embólia/pulmonaris hypertensio

Cerebrovascularis syncopék

- Vascularis steal syndromák

 

3. táblázat        Gyógyszerek, melyek syncopét okozhatnak

Vazodilatátorok

            Nitrátok, kalcium csatorna blokkolók, angiotenzin-convertáló enzim inhibitorok, egyebek (pl. prazosin, hydralazin)

Torsades de pointes típusú tachycardiát okozhatnak

            Kinidin, procainamid, disopyramid, flecainid, encainid, amiodaron, sotalol, diureticumok

Psychoaktiv gyógyszerek

Phenothiazinok

Antidepresszánsok

(pl. tricyclikus szerek, monoamine oxidáz gátlók)

Kp-i idegrendszerre ható depresszánsok

            (pl. barbituratok)

Más mechanizmussal bíró szerek

Vincristin és egyéb neuropathiát okozó szerek

Digitálisz, inzulin, marihuana, alkohol, kokain

 

 

 

Epidemiológia

A Framingham study alapján a férfiakban 3%, a nõkben 3,5% az évenkénti elõfordulási gyakoriság. A visszatérõ eszméletvesztéses rosszullétek a kórházakban közel egy százalékban szerepelnek a felvétel indokaként, a sürgõsségi osztályokban pedig ez 3 – 5 százalékra rúg. A populáció 30 százaléka életében legalább egyszer elveszti az eszméletét, a gyakoriság az életkorral nõ: 70 év felett az éves incidencia 6 százalék. A gyerekek 15%-a él át eszméletvesztést, mielõtt elérné a felnõttkort. Az esetek 35%-ában a syncope során különbözõ mértékû sérülések (subduralis haematoma, arc- és végtagsérülések) alakulnak ki, ezenkívül psychés dependencia, félelmi reakciók is jelentkeznek. Vannak adatok arról is, hogy a syncope a hirtelen szívhalál bevezetõ tünete is lehet, különösen organikus, strukturális szívbetegségben szenvedõkben. Figyelembe kell venni azonban, hogy az epidemiológiai tanulmányok egy része olyan, szelektált populációban történtek, mint amilyen a hadsereg, a gondozási központok, vagy egyéni orvosi praxisok. Az amerikai légierõ 3000 tagján (átlagéletkor 29 év) elvégzett vizsgálat például azt mutatta, hogy 27 százalék tapasztalt élete során syncopés epizódot. Ezen eredmények azonban ellentmondásban állnak más tanulmányokkal, amelyeket szelektált populációkon, például gondozóintézetekben ápolt idõs betegeken végeztek, ahol az évenkénti elõfordulás elérte a 6 százalékot, a rekurrencia gyakorisága pedig a 30 százalékot. Speciális populációkon végzett egyéb tanulmányok betekintést engednek abba, hogy adott feltételek mellett milyen relatív gyakorisággal jelentkezik syncope. Ezen tanulmányok eredményei az alábbiakban foglalhatók össze: 15% gyermekekben 18 éves kor alatt; 25% 17-26 év között katonai populációban, 20% 17-46 év között. A légierõ tagjainál 16% a 40-59 éves férfiaknál, 10 éves követés alatt ,19% 40-49 éves nõknél,10 éves követés alatt, 23% idõs embereknél (70 év fölött) 10 éves idõszak alatt1,4.

 

Prognózis

Már a kezelés megkezdése elõtt fontos a beteg prognózisának meghatározása, a prognózist befolyásoló tényezõk megismerése és figyelembevétele.

A kedvezõtlen kimenetelt elõre jelzõ tényezõk: Az 1980-as évek vizsgálatai már kimutatták, hogy a cardialis eredetû syncopéban szenvedõ betegek 1 éves mortalitása egyértelmûen magasabb (18-33%), mint a nem cardiális eredetû syncopéban szenvedõké (0-12%), vagy az ún. ismeretlen eredetû syncopéban szenvedõké (6%). A mortalitás legfontosabb elõrejelzõje tehát a strukturális szívbetegség jelenléte és fennállása. Elõrehaladott, súlyos myocardium megbetegedésben szenvedõ, átlagosan 20 százalékos ejekciós frakcióval élõ betegek szelektált populációjában a syncopés betegek egy éven belüli hirtelen szívhalál kockázata sokkal magasabb volt (45%), mint a többieké (12%). A strukturális szívbetegség komoly rizikófaktora a hirtelen halálnak és az összhalálozásnak is a syncopés betegek esetében. Régóta ismert, hogy az aortastenosissal társult syncope túlélése billentyûcsere nélkül átlagosan két év. Hasonlóképpen hypertrophiás cardiomyopathiában is a fiatalkorban diagnosztizált syncope, a súlyos dyspnoe és a családi anamnézisben szereplõ hirtelen halál együttese a legbiztosabb elõrejelzõje a hirtelen halálnak. Arrhythmogen jobbkamra-dysplasia esetén a syncopében vagy symptomaticus kamrai tachycardiában szenvedõ betegek kilátásai ugyanilyen rosszak. A kamrai tachyarrhythmiákban szenvedõk mortalitási és hirtelen halálozási aránya magasabb az átlagnál, de a nagyobb mortalitási arány a háttérben álló szívbetegségtõl függ, a legrosszabb prognózissal a súlyos kamrai dysfunctióban szenvedõk számolhatnak4.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a 45 év feletti életkor, a kórtörténetben szereplõ kongesztiv szívbetegség, a kamrai arrhythmia és a kóros EKG (kivéve a nem-specifikus ST-anomáliákat) rossz prognózist jelent5.

Jó prognózisú csoportba sorolhatók a fiatal, egészséges személyek szívbetegség nélkül és normális EKG-val. Fiatal (45 év alatti) betegeknél, akiknek nincsen szívbetegségük és EKG-jük normális, az 1 éves halálozás és a hirtelen halál aránya alacsony. Eddig nem történtek összehasonlító vizsgálatok a megfelelõ korú és nemû kontrollcsoportokkal, semmilyen adat nem szól amellett, hogy ezen betegek mortalitási kockázata magasabb volna. A betegek nagy részének neurálisan mediált vagy ismeretlen eredetû syncopéja van.

Nagyszámú, a diagnózist head up tilt teszttel megállapító csoporttanulmány igazolja, hogy a neurálisan mediált syncopés betegek követése során a mortalitás majdhogynem 0 százalékos. A betegek többségének szíve egészséges. Egyetlen tanulmány sem számolt be hirtelen halálról. Az orthostaticus hypotensióban szenvedõ betegek halálozási rátája a rendellenesség okától függ. Az okok nagy része (pl. volumenveszteség, gyógyszerhatás) olyan átmeneti probléma, amely kezelésre jól reagál, és nincsenek hosszú távú következményei. Az autonóm idegrendszer rendellenességeinek ezzel szemben vannak egészségre káros következményei, és potenciálisan emelhetik a mortalitást, a betegség súlyosságától függõen. Az idõsebb orthostaticus hypotensiós betegeknél a prognózist nagymértékben meghatározzák a kísérõbetegségek. Bár a halálozás is nagyrészt a kísérõbetegségeknek tudható be, az ilyen betegek mindig ki vannak téve a fizikai sérülés veszélyének is, ezért foglalkozási, illetve életmódbeli korlátozásra lehet szükségük4.

 

 Diagnosztika

A syncope optimális kivizsgálásának és kezelésének rendjét számos közleményben publikált útmutató, vezérfonal, ajánlás ismerteti2,3,4. Az Európai Kardiológus Társaság valamint a Magyar Kardiológiai Szalmai Kollégium ajánlásai szerint a diagnosztika és a terápia is egy központi algoritmus (1. ábra) köré szervezõdik3,4. A különbözõ útmutatók célja, hogy

 

a)                     elkülönítse a jóindulatú és az életveszélyes syncope formákat

b)                     megadja a legalapvetõbb diagnosztikus/kezelési módszereket

c)                     felállítsa ezen módszerek alkalmazásának sorrendjét, meghatározza azok értékét

d)                     segítsen a döntéshozatalban, mikor kell a beteget kórházba küldeni, mikor lehet ambuláns kezelést folytatni

 

Az újabb irányelvek, algoritmusok segítségével egyre jobban felismerhetõek a ritmuszavarral összefüggõ, illetve a neurálisan mediált syncopés esetek. Gondos, sokszor idõigényes explorációval csökkenthetõ a fel nem ismert psychiatriai eredetû esetek aránya. Már a kezdet kezdetén az akut ellátás során fontos elkülöníteni az életveszélyes vagy súlyos következményekkel járó eseteket a relatíve jóindulatú formáktól.

A családorvos rendelõben is alkalmazható a „San Francisco Syncope szabály”, mely során az öt legfontosabb paraméter alapján eldönthetõ, hogy ki kerüljön a nagy és ki a kis rizikójú csoportba. (2. ábra

 

Az syncopéban szenvedõ betegek kivizsgálása során különféle diagnosztikai eljárások állnak rendelkezésre: ilyenek az anamnézis, fizikális vizsgálat (Schellong teszt), a 12-elvezetéses EKG, a laboratóriumi és mellkas röntgen vizsgálatok. Továbbá a carotis sinus masszázs, a 24 órás Holter EKG monitorozás, eseményrögzítõ EKG, a kamrai jelátlagolt EKG – utópotenciálok regisztrálása, terheléses EKG, echokardiográfia, billenõasztalon történõ orthosztatikus terheléses teszt, angolul head-up tilt table (HUTT) teszt, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, szívkatéterezés, coronarográfia - angiocardiográfia, neuropszichiatriai és képalkotó vizsgálatok (koponya CT, MR, EEG, agyi és nyaki erek Doppler vizsgálata).

Sokszor az elsõ ellátás alkalmával a családorvosi rendelõben is elvégezhetõ alapvizsgálatokkal (anamnézis, fizikális vizsgálat, fekvõ és álló helyzetben végzett vérnyomásmérés, nyugalmi 12 elvezetéses EKG) a valódi syncope és az „ál” vagy nem syncopés rosszullét elkülöníthetõ (1. táblázat).

 1. táblázat   A nem syncopés események (amelyeket gyakran helytelenül syncopeként diagnosztizálnak)

 

.

Tudatromlás nélkül fellépõ kórképek

·        Elesés

·        Katalepszia

·        Psychogen pseudosyncope

·        Carotis artéria eredetû átmeneti agyi keringési zavar

Részleges vagy komplett eszméletvesztéssel járó betegségek

·        Anyagcsere betegségek, hypoglycaemia, hypoxia, hyperventillatió hypokapniával

·        Epilepszia

·        Mérgezések

·        Vertebro-basilaris területi agyi ischaemiás esemény

 Mind az Európai, mind a magyar útmutató hangsúlyozza a gondos kórelõzmény felvételét és az alapvetõ fizikális vizsgálatok elvégzését, köztük az állva is elvégzett vérnyomásmérést és konvencionális 12 elvezetéses EKG-t3,4.

 

A kórelõzmény, a fizikális vizsgálat (vérnyomásmérés fekvõ és álló helyzetben) és a nyugalmi 12 elvezetéses EKG

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Oqaqa73

(Bugin85, 2019.04.05 08:37)

http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-pra-comprar-bupropion-wellbutrin-150mg-gen-rico-online http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/dexametasona-0-5mg-comprar-en-farmacia-en-linea-ahora-mismo https://whanswerz.com/3885/comprar-venlafaxina-75-mg-de-calidad-espa%C3%B1a http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/clonidina-comprar-en-una-farmacia-online-aprobada-comprar http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-paroxetina-20mg-entrega-r-pida-puerto http://movsam.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-donaton-tadalafil-sin-receta-r-pido-andorra http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/betamethasone-clotrimazole-10-mg-livraison-rapide-bas-prix http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/achat-de-en-ligne-salinil-sildenafil-citrate-50-mg-forum-achat-de http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/erassin-sildenafil-citrate-en-ligne-sur-le-net-acheter-sildenafil http://www.collabzo.com/pwrportal/blogs/56/16093/ibuprofeno-comprar-sin-receta-fi http://showmeanswer.com/index.php?qa=52765&qa_1=farmacia-online-donde-comprar-zelitrex-seguridad-salvador http://flutes.ning.com/profiles/blogs/tadaforce-40-mg-puedo-comprar-en-farmacia-online-estados-unidos http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/meilleur-site-pour-achat-cefuroxime-125mg-acheter-cefuroxime-en http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/depo-clinovir-medroxyprogesterone-acetate-comprar-sin-receta-de http://libertyattendancecenter1969.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-prescofil-120mg-con-seguridad-usa-comprar http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-zyvox-linezolid-y-pagar-con-mastercard http://brooklynne.net/profiles/blogs/achat-de-neosar-neosar-prix-en-pharmacie-belgique http://www.prds66.fr/profiles/blogs/donde-a-la-orden-biaxin-clarithromycin-sin-receta-barato-reino-de http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-sex-men-150mg-envio-24-horas http://conniesdance.ning.com/profiles/blogs/je-veux-acheter-du-viagra-sildenafil-citrate-130-mg-moins-cher http://www.facecool.com/profiles/blogs/onde-comprar-endep-50mg-gen-rico-envio-urgente-on-line-f-runs http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/nifedipine-buy-how-to-purchase-nifedipine-online-in-ie http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/d-nde-comprar-generico-ciavor-tadalafil-10-mg-de-confianza http://korsika.ning.com/profiles/blogs/zuandol-150mg-en-ligne-bas-prix-achat-securise-pharmacie-prix-du http://augasthya-plus.ning.com/profiles/blogs/bisacodyl-5-mg-sur-internet-moins-cher-commander-sans-ordonnance http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/femsevencombi-ethinyl-estradiol-levonorgestrel-0-03-0-15mg-en

Faqib27

(Sukad97, 2019.04.05 07:54)

http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/achat-securise-silkis-calcitriol-0-25-mg-pas-cher-2019-silkis
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/comprar-pentasa-400mg-de-forma-segura-online-brasil
http://answers.codelair.com/41955/farmacia-comprar-clorpromazina-confianza-venezuela-thorazine
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-atorvastatina-40mg-sin-receta-con
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/golmal-tadalafil-puedo-comprar-r-pido-ecuador
http://divinguniverse.com/blogs/post/112586
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/roxitromicina-comprar-sin-receta-por-internet-puerto-rico
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/sildenafil-sandoz-100mg-comprar-sin-receta-pago-bitcoin
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/bigfun-36-como-puedo-comprar-sin-receta-entrega-r-pida-comprar
http://clan.hupshup.com/blogs/post/23557
http://facebookhitlist.com/profiles/blogs/telmisartan-comprar-en-farmacia-en-linea-sin-gastos-de-envio
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-bicalutamide-urgente
http://tnfdjs.ning.com/profiles/blogs/hidroclorotiazida-12-5-mg-comprar-sin-receta-env-o-urgente-m-xico
http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/gemfibrozil-300-mg-pharmacie-achat-achat-lopid-internet-france

cialis of researchers discovered that

(SPntrustva, 2019.04.05 07:23)

get <a href="https://generic-tadalafil-20-mg.com/#">generic cialis 20mg</a> or healthcare system | <a href=https://generic-tadalafil-20-mg.com/#>generic cialis 20 mg</a> and my total cholesterol

ncvjivmgtzflxmmnoienmgmtutwdooe

(qtaletcjzl, 2019.04.05 05:27)

generic viagra walmart http://writeessayhtfd.com
<a href="http://writeessayhtfd.com">cheap viagra 50mg</a>

forex gamla stan

(forex gamla stan, 2019.04.05 03:09)


Wow, this article is fastidious, my sister is analyzing such things, thus I am going to convey her.
forex gamla stan terhuss.se/news-about-health/forex-gamla-stan.php

Kajup07

(Ofada82, 2019.04.05 02:14)

http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-dutasterida-entrega-r-pida http://korsika.ning.com/profiles/blogs/sinemet-como-puedo-comprar-sin-receta-en-farmacia-online-chile http://foodtube.net/profiles/blogs/hydrochlorothiazide-5mg-en-ligne-vente-hydrochlorothiazide-en http://showmeanswer.com/index.php?qa=54072&qa_1=disulfiram-250mg-moins-acheter-disulfiram-livraison-rapide http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/site-fiable-pour-acheter-du-atenolol-tenormin-comment-acheter http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/gladium-sildenafil-citrate-200mg-o-commander-pas-cher-sildenafil http://thehiphophub.ning.com/profiles/blogs/avanafil-pharmacie-acheter-en-ligne-acheter-avanafil-en-ligne-au http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/cilostazol-como-comprar-sin-receta-urgente-andorra http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/comprar-valacyclovir-500-mg-sin-receta-de-forma-segura-espa-a http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/griseofulvina-comprar-en-farmacia-en-linea-fiable-puerto-rico http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/site-fiable-pour-commander-du-bristamox-acheter-bristamox-sans http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/bactrim-cotrimoxazole-800mg-como-comprar-sin-receta-con-garantia http://foodtube.net/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-ivermectina-sin-receta-env-o-r-pido http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/zidovudina-100-mg-donde-puedo-comprar-ahora-argentina http://wu-world.com/profiles/blogs/curban-30mg-sur-le-net-pas-cher-achat-avec-visa-achat-nimodipine http://socialchangesa.com/blogs/post/105695 http://www.facecool.com/profiles/blogs/anaprox-naproxen-comprar-gen-rico-urgente-internet-brasil http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/wo-kann-ich-seretide-salmeterol-fluticason-0-25-0-05mg-ohne http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/doxepin-pharmacie-acheter-en-ligne-rapide-commander-sinequan http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/cheap-erexesil-25-mg-buy-online-where-to-buy-erexesil-from-online http://www.facecool.com/profiles/blogs/diaminodiphenyl-sulfone-1000mg-comprar-en-farmacia-online-con-un http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/amitriptilina-50mg-comprar-en-farmacia-en-linea-confirmaci-n-r

qobxgtphwycyyczfzmielsmxnqyyhsv

(gtalethbgg, 2019.04.05 00:42)

cialis to buy http://essaybuyhtd.com
<a href="http://essaybuyhtd.com">cialis to buy</a>

Akepi27

(Naheg31, 2019.04.04 23:30)

http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-aygestin-norethindrone-acetate-con-seguridad http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/proarisin-indomethacin-75-mg-puedo-comprar-en-internet-estados http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-alesse-0-15mg-buen-precio http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/order-ciaton-20mg-safely-best-buy-ciaton http://whazzup-u.com/profiles/blogs/amoxicillin-comprar-en-farmacia-online-aprobada-dominicana http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-mebeverine-135-mg-de-forma-segura-dominicana http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-nateglinide-120mg-sin-receta-ahora http://dctechnology.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-recit-atomoxetine-sin-receta-env-o http://laguiadelasvegas.com/afiliados/blogs/post/117677 http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-prometazina-r-pido-espa http://europe-ecologie-aube.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-amoxapine-sin-receta-de http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/bon-site-achat-symtrend-12-5mg-paiement-visa-forum-meilleur-site

Yapux52

(Uboyu96, 2019.04.04 23:23)

http://whazzup-u.com/profiles/blogs/comprar-ponuric-300-mg-online-ponuric
http://wu-world.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-meclizine-25mg-de-confianza-panam
http://www.prds66.fr/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-ezetimiba-sin-receta-mas
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-expit-130-mg-sin-receta-en-farmacia
http://movsam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-nateglinida-120mg-sin-receta-con
http://isladepascua.ning.com/profiles/blogs/tadalafilum-o-en-acheter-achat-vrai-tadalafil
http://www.myindiagate.com/community/blogs/post/377359
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/como-fa-o-para-comprar-super-kamagra-sildenafil-dapoxetine-100
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=81439&qa_1=comprar-desmopressina-gen%C3%A9rico-online-rep%C3%BAblica-federativa
http://bigtombolo.ning.com/profiles/blogs/aciclovir-comprar-en-farmacia-online-con-un-descuento-estados
http://movsam.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-generico-sildenafilo-y-fluoxetina
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/comprar-anastrozol-gen-rico-de-confianza-rep-blica-federativa-do
http://bricolocal.com/profiles/blogs/achat-discrete-cleocin-300-mg-bas-prix-site-fiable-prix-cleocin
http://vc.capitaltrustbanking.com/blogs/66/16229/donde-para-ordenar-zyban-sin-receta-con-garantia-espana-zyban

Amofu12

(Qokam79, 2019.04.04 22:36)

http://recampus.ning.com/profiles/blogs/order-low-price-estradiol-2mg-how-to-purchase-estrace-no-rx http://showmeanswer.com/index.php?qa=52365&qa_1=escitalopram-comprar-en-farmacia-online-aprobada-uruguay http://thecorner.ning.com/profiles/blogs/diserec-pas-cher-rapide-acheter-sildenafil-citrate-generique-en http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/kann-ich-generisches-xalatan-2-5mg-ohne-rezept-visa-kaufen http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-bisoprolol-zebeta-gen-rico-entrega-r http://bricolocal.com/profiles/blogs/tizanidine-4mg-pharmacie-commander-commander-tizanidine-pharmacie http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/kaufen-sie-ein-singulair-10mg-zahlungs-visa http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/clomifeno-100-mg-donde-comprar-r-pido-per-comprar-clomid-www https://lesko.com/q2a/index.php?qa=51246&qa_1=yelnac-minocycline-acheter-ordonnance-minocycline-canada http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/desloratadina-donde-puedo-comprar-sin-receta-fiable-chile-comprar http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/como-comprar-amoxicillin-y-clavulanate-750-250-mg-sin-receta-con http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/meilleur-site-pour-commander-duralis-10mg-vente-tadalafil-france http://ggwadvice.com//index.php?qa=68644&qa_1=doxycycline-generique-commander-vibramycin-pharmacie-ordonnance http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/glibenclamida-comprar-en-una-farmacia-online-todo-en-medicinas http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/site-seguro-para-comprar-o-gen-rico-do-donepezila-aricept http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/o-acheter-roxithromycine-150-mg-en-ligne-baisse-prix-rapide http://divinguniverse.com/blogs/post/116087

Komap52

(Qocen56, 2019.04.04 22:23)

http://movsam.ning.com/profiles/blogs/low-price-uro-hytrin-1-mg-buy-online-cheapest-way-to-purchase
http://digitalguerillas.ning.com/profiles/blogs/cerekunart-order-no-rx-how-can-i-order-metoprolol-no-prescription
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-cefixima-200mg-sin-receta-al
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/ofloxacin-300mg-comprar-sin-receta-buen-precio-espa-a
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/ranitidine-300mg-generique-sur-le-net-acheter-site-fiable-acheter
http://writeskills.ning.com/profiles/blogs/comprar-generico-hydroxyurea-de-calidad-per-hydroxyurea-comprar
http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-plan-b-1-5mg-sin-receta
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/aripiprazolum-livraison-express-bon-prix-commander-aripiprazole
http://foodtube.net/profiles/blogs/trazodona-comprar-de-forma-segura-us
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/triticum-ac-trazodone-puedo-comprar-sin-receta-por-internet-espa
http://bioimagingcore.be/q2a/70067/site-serieux-commander-requip-acheter-requip-pour-femme-ligne
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/discount-panaram-525-mg-buy-online-where-can-i-purchase-aspirin
https://lesko.com/q2a/index.php?qa=50820&qa_1=lincocin-pharmacie-paiement-mastercard-lincomycin-pharmacie
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/tegopen-cloxacillin-en-ligne-commander-sans-ordonnance-tegopen-en
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/amiodarone-200mg-order-online-can-i-buy-cordarone-free-shipping
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/atenoblock-atenolol-25mg-au-rabais-et-securise-atenolol-en-ligne
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/doxysol-doxycycline-100-mg-como-comprar-sin-receta-en-internet
http://www.facecool.com/profiles/blogs/rebetol-ribavirin-donde-comprar-sin-receta-en-internet-m-xico
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/buy-desloratadine-5mg-safely-buy-desloratadine-from-usa
http://bricolocal.com/profiles/blogs/tagra-como-comprar-sin-receta-entrega-r-pida
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/buy-proctofene-200mg-safely-how-can-i-order-fenofibrate-safely
http://manchestercomixcollective.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-cialis-10mg-fiable-panam
http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/desogestrel-etinilestradiol-0-02-0-15mg-donde-comprar-r-pido

buy cialis usa 304 mg

(CharlesKaf, 2019.04.04 21:28)

Hello! <a href=http://cialishql.com/#buy-cialis-usa>purchase tadalafil</a> good web site.

Ezigu43

(Ceroc16, 2019.04.04 15:46)

http://millionairex3.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-bupron-sr-bupropion-sin
http://jaktlumaczyc.pl/84001/dynafil-comprar-receta-urgente-comprar-dynafil-mastercard
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-tolterodina-entrega-r-pida-estados-unidos
http://higgs-tours.ning.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-coversyl-perindopril-4-mg-con-garantia
http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/purchase-cheap-ciloslet-100-mg-how-can-i-buy-cilostazol-without
http://www.q-voice.tv/old/redirect/test/qa/index.php?qa=78274&qa_1=noroxin-norfloxacin-achat-ligne-norfloxacin-moins-france
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/se-puede-comprar-ecriten-env-o-urgente-honduras
http://property.ning.com/profiles/blogs/acheter-vrai-acarbose-acarbose-25-moins-cher-en-france
http://sallieanncooks.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-rizact-rizatriptan-5-mg-con-seguridad-comprar
http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/valaciclovir-1000-mg-comprar-en-una-farmacia-en-linea-segura
http://whozwholive.ning.com/profiles/blogs/farmacia-en-linea-donde-comprar-orlistat-con-garantia-usa
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/cephalexin-wo-ich-online-ohne-rezept-kaufen-kann
http://flutes.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-tricor-sin-receta-pago
http://property.ning.com/profiles/blogs/adagrin-sildenafil-citrate-como-comprar-sin-receta-buen-precio
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/atorvastatine-10mg-generique-sur-le-net-bas-prix-acheter-du
https://canvast.co.in/q2a/index.php?qa=18135&qa_1=primonil-imipramine-50mg-comprar-con-visa-usa
http://property.ning.com/profiles/blogs/fexidine-fexofenadine-180-mg-sur-le-net-bas-prix-achat-avec-visa
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/acheter-vrai-acetazolamide-sur-le-net-bon-marche-visa-achat
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/desmopresina-0-01-mg-comprar-en-una-farmacia-en-linea-r-pido-usa

zwopgyikwtatciywdlhldzafhlgnvfp

(italetymoa, 2019.04.04 14:58)

order cialis with no prescription http://essaybuyhtd.com
<a href="http://essaybuyhtd.com">buy genuine cialis online</a>

Acena36

(Obesu56, 2019.04.04 11:52)

http://movsam.ning.com/profiles/blogs/naproxen-250-mg-achat-baisse-prix-naproxen-generique-livraison
http://property.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-silkis-0-25-mg-r-pido-m-xico
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/enalapril-comprar-sin-receta-mas-barato-espa-a-comprar-enalapril
http://mcspartners.ning.com/profiles/blogs/wie-kann-man-prometrium-ohne-rezept-kaufen-und-mit-einem-visa
http://newsmediaimages.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-prograf-sin-receta-con-seguridad
http://brooklynne.net/profiles/blogs/filgud-tadalafil-10-mg-como-puedo-comprar-ahora-reino-de-espa-a
http://property.ning.com/profiles/blogs/achat-de-arava-leflunomide-leflunomide-20-en-luxembourg-achat
http://www.onfeetnation.com/profiles/blogs/c-mo-realizar-un-pedido-telmisartan-entrega-r-pida-honduras
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/dexamethason-o-achat-moins-cher-dexamethason-suisse-sans
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/recherch-achat-amitriptyline-10-mg-amitriptyline-25-sans
http://www.myslimfix.com/profiles/blogs/bupron-sr-bupropion-o-en-commander-moins-cher-bupropion-en-canada
http://stoopball.ning.com/profiles/blogs/amaryl-2mg-como-posso-comprar-com-garantia-na-internet-brasil
http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/puis-je-acheter-prostazid-tamsulosin-acheter-tamsulosin
http://shamrockballerz.ning.com/profiles/blogs/buy-protopic-safely-where-to-order-tacrolimus-no-rx-needed
http://fotoathena.ning.com/profiles/blogs/lisinopril-2-5mg-online-kaufen-rezeptfrei-in-der-schweiz
http://smssaff.sagada.org/profiles/blogs/tadlis-tadalafil-como-comprar-sin-receta-en-internet-el-salvador
http://weebattledotcom.ning.com/profiles/blogs/esparfloxacino-comprar-en-una-farmacia-en-linea-con-env-o-gratis
http://answers.codelair.com/42103/farmacia-online-donde-comprar-generico-regonol-env%C3%ADo-urgente
http://www.facecool.com/profiles/blogs/amlodipine-en-ligne-baisse-prix-site-fiable-vente-amlodipine-en
http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/clopidogrel-achat-en-ligne-forum-acheter-clopidogrel-75
http://lydlabs.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-lisinopril-5-mg-sin-receta
http://luvisart.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-synalis-10mg-al-mejor
http://caisu1.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-viagra-sildenafil-citra-11
http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/kaufen-sie-generisches-hydrochlorothiazid-ohne-rezept-mastercard
http://brooklynne.net/profiles/blogs/aciclovir-en-ligne-pas-cher-commander-paiement-visa-aciclovir
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/sulfasalazin-500-mg-kaufen-in-der-apotheke-online-best-tigung

rwyrscuwxneufnzwykcfaunetggndxg

(mtaletmmlh, 2019.04.04 10:52)

do you need a prescription for viagra http://writeessayhtfd.com
<a href="http://writeessayhtfd.com">is generic viagra available</a>

tpvfmdwvcpqlmsbgrrugdsjuzcojxnc

(ataletdmte, 2019.04.04 04:37)

cheap viagra without prescription http://writeessayhtfd.com
<a href="http://writeessayhtfd.com">order generic viagra</a>

svxpaqfpuegriixuclocmkxrqdmhwhh

(ltaletddvr, 2019.04.04 01:28)

cheap cialis 20mg pills http://essaybuyhtd.com
<a href="http://essaybuyhtd.com">where can i buy cialis over the counter</a>

Orese69

(Fowod44, 2019.04.03 20:36)

http://www.godry.co.uk/profiles/blogs/cetirizine-zyrtec-onde-comprar-brasil
http://ggwadvice.com//index.php?qa=68971&qa_1=comprar-gen%C3%A9rico-fenitoina-100mg-pre%C3%A7o-brasil
http://playit4ward-sanantonio.ning.com/profiles/blogs/tropargal-buy-without-prescription-where-can-i-buy-nortriptyline
http://lorealprofessionnelbest.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-filagra-130mg-r-pido-filagra-150-mg
http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/buy-viagra-130mg-purchase-viagra-online-org
http://bygda.traktor.no/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-glucotrol-de-confianza
https://lesko.com/q2a/index.php?qa=52758&qa_1=selegiline-bon-marche-ligne-securise-eldepryl-vente-ligne
http://whazzup-u.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-generico-fluspiral-salmeterol
http://techwarriorteam.ning.com/profiles/blogs/griseofulvine-o-commander-griseofulvine-en-ligne-au-rabais
http://mcdonaldauto.ning.com/profiles/blogs/lamivudine-100mg-en-ligne-bon-marche-achat-mastercard-epivir-prix
http://www.facecool.com/profiles/blogs/donde-a-la-orden-cilostazol-50mg-sin-receta-de-confianza-pletal
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/lamivudine-zidovudine-300-150mg-bas-prix-et-site-fiable-blog
http://neolatino.ning.com/profiles/blogs/para-comprar-generico-alopurinol-sin-receta-entrega-r-pida

Okufa61

(Oxulo73, 2019.04.03 20:19)

http://laugarnecaravans.ning.com/profiles/blogs/caberlin-baisse-prix-et-securise-caberlin-pour-femme-prix http://vocal-buzz.ning.com/profiles/blogs/donde-para-ordenar-emital-sin-receta-en-farmacia-online-el http://bioimagingcore.be/q2a/73235/imipramine-farmacia-recomendada-comprar-tofranil-internet http://cqa.aaua.edu.ng/index.php?qa=35126&qa_1=gemfibrozil-comprar-farmacia-comprar-gemfibrozil-espa%26%23241 http://foodtube.net/profiles/blogs/spironolactona-donde-puedo-comprar-sin-receta-fiable-venezuela http://hageriderma.com/qtoa/index.php?qa=243694&qa_1=farmacia-comprar-sildenafilo-fluoxetina-comprar-malegra http://divasunlimited.ning.com/profiles/blogs/sotalol-40-mg-como-puedo-comprar-en-l-nea-reino-de-espa-a http://answers.codelair.com/38112/generique-dafilar-tadalafil-acheter-tadalafil-pharmacie http://ssbsavannah.ning.com/profiles/blogs/loratadin-10mg-online-bestellen-rezeptfrei-in-der-schweiz http://neikasworld.ning.com/profiles/blogs/jasmine-ethinyl-estradiol-and-drospirenone-comprar-r-pido-ecuador http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/indinavir-sulfate-400-mg-comprar-en-farmacia-online-sin-gastos-de http://jaktlumaczyc.pl/82394/buspar-comprar-receta-mejor-precio-ecuador-buspar-bogota-venta http://newmediavault.ning.com/profiles/blogs/farmacia-online-donde-comprar-adalat-nifedipine-entrega-r-pida-us http://vivafengshui.ning.com/profiles/blogs/tadafast-20-mg-donde-puedo-comprar-sin-receta-buen-precio-estados http://crossroadshob.ning.com/profiles/blogs/naltrexona-comprar-de-calidad http://summerschooldns.ning.com/profiles/blogs/sildegra-130mg-acheter-rapide-acheter-du-sildenafil-citrate-en


« előző

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94

Következő »